2020년 1월 7일 중국에서 처음 발견된 신종 전염병 인 코로나 19는 무서운 속도로 퍼져 나가 아시아는 물론 유럽을 거쳐 불과 한달여 만에 아프리카 대륙에 까지 확산되면서 실질적인 Pandemic 상황이 되었 고, 지구촌은 코로나 패닉에 빠져 들었습니다. 2020 년 1월말 코로나 감염병으로 인한 국제적 공중보건 비상사태를 선언하였던 WHO는 마침내 3월 11일 공 식적으로 Pandemic상황임을 선포하였습니다.

지난 20여년간 아시아 및 아프리카의 여러 국가에서 보건의료 프로젝트를 해오고 있는 국제보건 NGO인 글로벌 케어는 전세계 코로나 19의 상황을 분석하고 향후 전망을 나누면서 전염병의 세계화 시대에 어떻 게 해야 할지 함께 고민해 보고자 특집 리포트를 기 획하였습니다.

특집 리포트는 ‘세계화 시대의 전염병, 전염병의 세 계화’란 제목하에 글로벌케어의 시니어 컨설턴트인 안동일 교수가 쓰게 됩니다. WHO에서 결핵 및 전 염병 분야에서 오랫동안 일하였고, 현재 연세대학교 보건대학원에서 신종전염병과 국제보건 등을 강의 하고 있습니다.

코로나 19 특집 리포트 목차

<세계화 시대의 전염병, 전염병의 세계화>

1. 코로나 19의 세계적 상황과 향후 전망 1 2. 코로나 19의 세계적 상황과 향후 전망 2 3. Pandemic 리뷰 1 – 전염병의 세계화 4. Pandemic 리뷰 2 – 세계화 시대의 신종 전염병 5. What is next?

특집 리포트 시리즈는 3월 중순부터 약 2주 간격으 로 발행이 될 예정입니다. 리포트는 글로벌케어 웹사 이트에서 다운로드 받을 수 있습니다.

코로나 19의 세계적 상황과 향후 전망 (1)

• 2019년 12월에 처음 중국 우한에서 보고된 이후, 2020년 3월 13일 현재, 코로나 감염증은 세계 적 대유행(Pandemic) 상황으로 누적 환자수가 같은 코로나 바이러스 계열에 속하는 2003년때 의 SARS와는 비교가 안 될 정도로 가파르게 증가해 왔다 (그림 5). • 향후 시나리오 예측에 중요한 신환자수의 추세는 [그림 2-1]에서 보는 것처럼 두 개의 웨이브 (wave)를 그리며 진행 중인데, 처음 2개월 동안 중국에 의해 이루어졌던 왼쪽의 첫 번째 웨이브 는 2월 말부터 거의 사라지고, 대신 중국 이외의 국가들에 의한 2차 웨이브가 점점 커지며 진행 중임을 알 수 있다.

• 코로나 감염증에 노출된 국가 Big 4중

중국이 가 장 먼저 코로나 패닉의 터널을 빠져 나오고 있는 중이며, 한국도 신환자수가 지속적인 감소세를 보이며 터널의 끝을 향하고 있다고 보여진다 (그림 2-2 참조). 이탈리아와 이란은 신환자수가 아 직 확실한 정점을 찍지 못한 채 진행중이다. Big 4국가들의 신환자 추이가 앞으로 어떻게 변해 갈지가 중요한데, 국가에 따라 제2, 제3의 웨이브가 올 수도 있을 것이다. • 현재 대부분의 국가가 코로나 감염증 퇴치를 위해 환자 발견, 접촉자 추적, 격리 등의 전통적인 공중보건학적 정책은 물론 휴교, 자택근무, 공공 모임의 연기나 취소 등 사회적 거리두기(social distancing)를 적극적으로 시도하고 있다. 특이한 점은 사회주의 국가인 중국의 우한 봉쇄에 이 어 이탈리아가 민주주의 국가 중 처음으로 북부 지역 봉쇄에 이어 주민 이동의 제한을 전국적으 로 시행하는 초강경 정책을 실시하고 있다는 점이다. 이런 극단적인 봉쇄정책의 실효성이나 경제 사회적 영향 등에 관해서는 앞으로 활발한 연구와 리뷰가 있을 것으로 기대된다.

• 현재까지 Big 4국가들은 물론 대부분의 국가가 SARS때처럼 코로나 감염증 퇴치(containment) 를 목표로 여러 보건학적 정책을 시행하면서(지역봉쇄라는 매우 가혹한 조치 포함) 처절한 사투 를 벌여 왔다. Pandemic 이후에도 이런 퇴치의 기조가 전 세계적으로 이어질지, 아니면 퇴치가 어렵거나 비현실적이라 판단하여 완화 정책(mitigation)으로 전환하는 국가들이 얼마만큼 나타 날지는 지켜봐야 할 국면이다. 퇴치와 완화 (containment vs mitigation), 그리고 그와 관련된 역학적 상황 예측이 다음 호의 주된 내용이 될 것이다.

1. 들어가며

지난 3월 11일 ‘코로나 19 감염증이 전세계로 확산됨을 공식적으로 선언한다’는 세계적 대유행(Pandemic) 선언 기자 회견이 제네바 WHO(세계보건기구)에서 열렸다. 현재 110여개 국가로 확산된 신종 바이러스가 머

2020년 3월 13일

(누적 환자 순으로 중국, 이탈리아, 이란, 한국 4개 국가를 지칭)

지않아 나머지 국가들에도 발생할 것이라고 경고하면서, 전 세계가 코로나 19 감염증과의 전쟁을 위한 연대와 협력을 촉구하였다.

앞으로 5회에 걸쳐 연재될 ‘코로나 19 리포트’는 아래와 같은 특징을 갖게 됨 을 알리며, 미리 양해를 구한다.

• 학술 논문 수준의 전문적인 글은 아니지만, 편하게 읽기에는 많은 그래 프들 때문에 불편 할 수 있음. • 국내 여러 미디어에 자주 언급된 내용들은 가급적 포함하지 않았음(확진 자 수, 마스크 이슈, 환자 분류 및 치료 등). • 영어로 된 그림은 제목 이외에는 우리말로 번역 없이 그대로 인용하였 음. • 초기에 동북 아시아의 세 나라 (한국, 중국, 일본)에 머물던 바이러스가 세계화 과정을 거쳐 이미 유럽과 미국 등으로 감염의 중심지가 옮겨 가 고 있음을 감안해서, 국내의 상황이나 이슈보다는 국제적 상황과 이슈를 중심으로 다룰 예정임.

기술된 내용은 필자 개인의 의견으로 글로벌케어의 공식 입장을 반영하지 않 을 수 있으며, 내용에 대한 의견이나 코멘트를 위해 필요 시 사용할 이메일은 다음과 같다. ahndongil@gmail.com

2. 세계 현황

타임 라인 (Timeline)

2019년 12월 초 원인 모를 폐렴이 처음 중국 우한에서 보고되었고, 약 1개 월이 지난 2020년 1월 7일 이 폐렴이 신종 바이러스인 ‘COVID-19’ (2019 Novel Coronavirus)에 의한 것임을 중국 정부 당국에 의해 공식적으로 발표 되었다. 그 이후 아시아의 인근 국가들에서 코로나 19 감염 환자들이 보고 되 고 (태국 1월 13일, 일본 1월 16일, 한국 1월 19일), 미국 (2020년 1월 19일)

그림 1. 코로나 감염증 확진자의 국가별 분포 (출처: WHO)

역학적 상황

중보건 비상사태를 선언하였고, 3월 11일에는 공식적으로 Pandemic상황임 을 선포하였다. [그림1]에서 보듯 코로나 19 확진자는 오대양 육대주의 110 여개 국가에 이른다.

그림 2-1. 코로나 감염증 신환자의 추세 (출처: 유럽 질병관리 본부, 2020.3.12)

우선 신환자의 발생 추세를 보면 [그림2-1]에서 보는 것처럼 두 개의 웨이브 및 유럽 대륙(2020년 1월 24일)에 이어, 2020년 2월 14일 아프리카까지 확산 를 그리고 있다. 첫 번째 파란색의 웨이브는 코로나 19 감염증의 진원지인 중 되면서 실질적인 Pandemic에 빠져 들었다. Pandemic이란 원래 그리스어 국에 의한 것인데 1월 26일을 기점으로 꾸준히 줄어 들고 있으며, 최근에는 우 의 pan (모든) 과 demos (사람)가 합쳐진 ‘모든사람’에게란 뜻에서 유래했는 한과 후베이성을 제외한 거의 대부분의 지역에서 신환자는 더 이상 보고되지 데, 감염병등이 전세계적으로 확산됬을 때를 의미 한다. WHO는 코로나 신종 않고 있다. 오른쪽 오렌지 색의 웨이브는 중국 이외의 나라들에서 발생한 확진 바이러스가 처음 공식적으로 확인된 지 불과 2주일만인 1월 30일에 국제적 공 자인데 Big 4인 이탈리아, 이란, 한국이 오렌지색 전체 환자의 약 ¾을 차지하

세계: 점점 커지는 두번째 wave

그림 2-2. 코로나Big 4의 신환자 추세 (출처: WHO, 2020.3.12)

중국: 터널의 끝자락

이탈리아: 계속 상승중

이란: 현재 진행형

한국: 터널이 보이기 시작

고 있다 (물론 중국이 Big 4에 포함된다). [그림 2-2]는 Big 4의 누적 확진자

그림 3. 코로나 감염증 누적 환자의 추세 (출처: 파이낸셜 타임즈 / 죤스 홉킨스 대학 CSSE) (X축은 각 나라의 환자가 100명에 이른 날부터의 날짜수를 뜻하는데, 각 국가의 확산 속도를 상대적으로 비교하기 위함이다)

국의 신환자는 거의 없고, 유럽 등에서 신환자가 기하 급수적으로 증가한다 사망자, 신환자의 추세 등을 나타낸다. Big4중, 중국이 가장 먼저 코로나 패닉 면) 얼마 안있어 중국 이외 국가들의 누적 환자수가 중국보다 많아질 것으로 의 터널을 빠져나올 것으로 기대되며, 한국도 지속적인 감소세를 보이며 터널 의 끝을 향하여 다가가고 있는 것으로 보인다. 이탈리아는 현재 가장 고전 중 이며, 북부 지역의 봉쇄에 이어 주민의 이동을 전국적으로 제한하는 초강경 정 코로나 19 퇴치(containment)의 난관들 책을 최근 시행하였다. 이란은 두 번째 웨이브를 그리며 진행하고 있다. 지난 2개월간 중국과 한국은 물론 전세계가 코로나 19를 퇴치(contain­ [그림 3]은 중국 이외 국가들의 누적 환자수가 시간이 지남에 따라 어떻게 변 ment) 하고자 사투를 계속하고 있으나 다음의 두 가지로 인해 많은 어려움을 해 왔는지를 나타내는데 향후 예측에 많은 점을 시사하고 있다. 최근까지 Big 겪고 있다. 첫째, 바이러스 자체의 특성이다. 같은 코로나 바이러스 계열이면 2였던 한국은 신환자가 2월말 이후 꾸준히 감소하면서 누적환자의 증가가 상 당히 완만하거나 증가를 그래프 상으로는 거의 못 느낄 정도가 되었다. 이탈 리아와 이란이 최근 일주일 사이에 급격히 환자가 증가하면서 누적 환자수 2, 3위를 점하기에 이르렀다. 스페인, 프랑스 독일 등의 여러 서유럽 국가들과 미 국은 신환자의 일일 평균 증가율이 33 %를 능가하고 있어 앞으로 머지 않아 Big 4의 위치에 변동이 생길 수도 있을 것으로 예측된다 (가령 한국은 Big 4 에서 빠져 나오고, 유럽의 다른 나라가 새로 진입한다든지).

누적 환자의 분포는3월 12일 현재 중국이 전세계 환자의 63%, 중국 이외의 나머지 국가들이 37 %를 차지하고 있는데 현재의 추세가 계속 된다면 (즉, 중

그림 4. 누적 환자의 분포 (출처: Worldometer / 2020.3.12)

예상 된다(그림 4 참조).

서, 전세계를 패닉으로 몰고 갔던 2003년의 SARS와 비교했을 때 코로나 19 는 무척 빠른 속도로 전파됨을 알 수 있다 (그림 5 참조). 특히 감염 후 가벼운

그림 5. 코로나 19와 (COVID 19) SARS: WHO로 첫 환자 보고된 이후 시간이 지남에 따른 누적환자의 비교 (출처: The New York Times, 2020.2.28)

증상만 있는 상태에서도 (혹 거의 증상이 없는 경우도) 다른 사람에게 감염을

발견 및 격리, 접촉자 추적, 학교 등 공공 모임의 폐쇄), 인구의 대이동이 예상 일으키는 것으로 알려져 있는데, 이전의 SARS, 메르스 등에서 없었던 점이다. 되던 구정 명절(춘절) 이틀 전인 1월 23일, 급기야 1100만명의 우한시를 통 이들 무증상 내지 경증 환자들은 진단/발견이 안되는 경우가 많아 이들에 의 해 일어나는 감염의 차단과 예방에 많은 어려움을 겪고 있는 상황이다. 둘째, 대부분의 국가에서 (개발 도상국들은 물론 미국, 유럽 국가까지도) 진단 능력 이 상당히 제한되어 있어, 환자가 의심되더라도 필요한 검사를 제대로 실행하 지 못하고 있다. 한국은 2015년의 메르스 사태 때 조기진단키트 개발을 위한 제도적 발판을 마련해 놓은 것이 이번 코로나 사태 대처에 많은 도움을 준 것 으로 알려졌다. 중국은 3월초부터 경제 회복으로의 어젠다 전환을 시도하고 있으며, 봉쇄가 그리 멀지 않아 (최소한 부분적으로라도) 풀릴 것으로 우한 시민들은 기대하 고 있다. 향후 새롭게 대규모의 환자가 발생하지 않는다면 중국은 엄청난 규모 로 밀어닥친 코로나 19 감염증과의 사투에서 생존하는 첫 국가가 될 수 있을 것이다. 하지만 지역사회 감염의 차단과 예방을 위해 취했던 여러 공중보건학 적 조치들이 완화되면서 감소세의 바이러스가 다시 기승을 부려 제2의 감염 2019년 12월 8일 원인 불명의 폐렴 환자가 처음 보고된 이후, 1100만명의 거 사태가 (second wave) 발생할 가능성을 완전히 배제할 수는 없을 것이다. 대한 도시를 봉쇄하고, 주민들의 이동을 엄격히 제한하는 극단의 조치를 취하 면서, 중국은 코로나 19 감염증과의 사투를 이어왔다. 여러 이슈들이 있지만 중국은 코로나 19 사태에서 정말로 벗어나고 있는 것인가 란 점에 초점을 맞 추어 살펴보고자 한다. 이에 답하기 위해 먼저 짚고 넘어가야 할 중요한 점이 있는데 바로 중국 정부가 발표하고 있는 데이터나 자료의 신뢰성이다. 2월 16 일부터 2주간 행해졌던 WHO 전문가 방문단의 중요한 활동 중 하나가 중국 정부가 보고하는 데이터의 신뢰성 여부를 체크하는 것이었다고 방문단의 팀 리더였던 Dr. Bruce AYLWARD가 방문 직후 가졌던 기자회견에서 언급할 정 도로 이 문제는 중요했었다. WHO의 초청을 받아 함께 참여했던 국제적인 역 학 전문가들은 그동안 보고된 수많은 데이터와 함께 발표되지 않은 수많은 데 이터와 자료의 분석, 현장 방문, 그리고 광범위한 인터뷰 결과를 토대로, 중국 정부가 발표한 데이터를 받아들이는데 특별한 문제점을 발견하지 못했다고 발표하였다. 즉 데이터는 신뢰할 만하다는 의견을 내었다.

3. 중국

그림6. 중국의 코로나 19 신환자 추세 (WHO 방문단이 신뢰성을 부여했던 정부 발표 데이터로 2월 20일 이후 현재까지 지속적으로 감소되었다)

[그림6]에서처럼, 중국의 코로나 신환자수는1월 26일을 기점으로 꾸준히 줄 어 들었으며, 최근에는 우한과 후베이성을 제외한 거의 대부분의 지역에서 신 환자는 더 이상 보고되지 않고 있다. 3월13일의 신환자수는 단지 11명으로 최저치를 기록했다.

중국은 원인 불명의 폐렴 환자가 우한시에서 작년 12월 8일 처음 발견된 이 후, 2020년 1월 8일 COVID-19란 신종 바이러스에 의한 것으로 밝혀지기까 지첫한달 간은 소극적이고 불투명한 정치적 대응을 하였다고 비난을 받았 었다. 그 후 코로나 감염증을 정부 당국이 공식적으로 인정하면서, 여러가지 감염병 예방을 위한 전통적인 공중 보건학적 조치들을 취하기 시작했고(환자

4. 한국

째로 봉쇄하는 극단적 조치 를 취하였다. 이는 현대 공중보건 역사상 전무후 무한 정책으로, 중국 코로나 감염증 환자의 86%가 우한 지역과 관련이 있음 을 고려할 때, 무모한 조치라고 비난할 근거는 약해 보인다. 앞으로 시간이 지 나면서 대도시 봉쇄의 당위성 여부, 공중보건학적 효과, 경제 사회에 미친 영 향 등 다방면에 걸쳐 분석과 평가가 이루어 질 것이다. (이미 긍정적인 평가가 Lancet에 실리기도 하였다).

그림 7. 한국의 코로나 19 신환자수 추세 (출처: 코로나 19 실시간 상황판 (coronaboard.kr) 사이트의 하단 부분에 위치해 있음)

한국에서 첫 환자가 발견된 1월19일 이후 시작된 코로나19 정보의 홍수 속에 서 다른 것 보다는 보다 큰 그림을 파악하는데 도움이 되는 역학적 상황을 본 글에서는 간단히 살펴보는 정도로 그치는 것이 적절해 보인다.

그림 8. 대구 지역 코로나 19 신환자수 추세 (출처: 대구광역시 사이트의(daegu.go.kr) 확진자 추이보기)

그림 9. 지역별 누적 확진자 분포 (코로나 19 실시간 상황판 (coronaboard.kr) 사이트 의 하단 부분에 위치)

그림 12. 코로나 감염증으로 인한 사망자의 연령별 분포 (코로나 19 실시간 상황판 (coronaboard.kr) 사이트의 하단 부분)

한국의 경우 중국과 마찬가지로 향후 신환자가 계속적으로 감소해 가는 과정 에서 소규모 혹은 대규모의 집단 감염이나 지역사회 감염이 발생하면서 제2, 제3의 웨이브를 (second wave/third wave) 만들면서 상황이 다시 악화되

누적 환자수와 매일의 신환자수보다, 큰 그림을 보는데 도움이 되는 것은 신 환 확진자의 추세이다 (전국 및 지역별 추세). [그림7]은 2월 중순 이후의 전 국 신환자 발병 상황인데 2월 29일 813명으로 정점을 찍은 이후 서서히 감소 하는 경향을 보이고 있는데 다소의 기복을 보이면서 (직선으로 감소하는 것이 지 않아야 그 동안의 퇴치 노력이 궁극적인 성공으로 이어진다고 할 수 있다. 아니라 위 아래로 약간씩 오르락 내리락 하면서) 감소하고 있음을 알 수 있다. 현재까지는 전체 환자의 75%를 점하고 있는 대구 지역의 감소율이 대체적으 로 (마지막 2-3일은 빼고) 반영되고 있음을 알 수 있다 (그림 8과 9 참조).

한국의 경우 특정종교 단체와 관련된 확진자가 전체 환자의 60.9%를 차지하 는 매우 특수한 상황인데, 지역마다 (집단) 감염의 분포가 상당히 다름을 알 수 있다(그림 10). (참고로 중국은 가족간 감염이 전체 환자의 80% 이상을 차지 하고 있어, 한국과는 전혀 다른 양상을 보인다). 연령별 분포는 20대가 가장 많으며, 사망자는 50대 이후에 주로 분포되어 있는데 0-29세의 환자수 2772 명 중 사망자는 단 한 명도 없어 소아와 청년층은 코로나 감염으로 인해 치명 적인 상황에 이르지는 않는 것으로 나타나고 있으며, 이는 다른 나라의 경우도 유사하다. (그림 11, 12 참조)

그림 10. 지역별 누적 확진자 분포 (코로나 19 실시간 상황판 (coronaboard.kr) 사이트 의 하단 부분)

그림 11. 누적 확진자의 연령별 분포 (코로나 19 실시간 상황판 (coronaboard.kr) 사이 트의 하단 부분)

5. 나가며

지금까지 작년 12월 중국에서 시작된 신종 바이러스로 인한 코로나 19 감염 증이 Pandemic 상황에 이르기까지 어떻게 전개되어 왔는지, 개략적으로 살 펴보았다. 코로나 퇴치를 위해 시행되거나 시행되지 않은/못한 여러 보건의료 정책적 이슈가 있으나 지면 관계상 거의 다루지 않았다.

다음 호에서는 향후 전망에 대해 다룰 예정이다. Pandemic에 이른 코로나 19 상황이 어떤 역학적 웨이브를 그리며 얼마나 오랜 기간에 걸쳐 전개될지, 그리고 이와 관련된 정책적 연관성은 무엇인지가 주된 내용이 될 것이다. 정 책성 연관성이라 함은 과연 코로나 19의 퇴치(containment)가 가능한지, 아 니면 상황의 완화(mitigation)가 더 현실적인 옵션인지에 대한 이야기이다.

코로나 블루(코로나 우울증)로 매일의 삶이 다소 무겁긴 하지만 사회적 거리 두기로 인해 개인 시간은 더 많아진 요즘, 코로나 열공으로 “What is next?” 에 대한 답을 함께 찾아가면 어떨까.

다음호는 코로나 19의 세계적 상황과 전망 2에 대해 실릴 예정입니다.

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참고문헌

웹사이트

코로나 19 (COVID-19) 실시간 상황판 https://coronaboard.kr/

Worldometer, Coronavirus https://www.worldometers.info/coronavirus/

논문

대구 광역시, 코로나 현황 http://www.daegu.go.kr/dgcontent/index.do?menu_link=/icms/bbs/selectBoard Ar ticle.do&menu_id=00936642&bbsId=BBS_02112&nttId=445626

질병관리본부, 코로나 바이러스 감염증 -19 국내 발생 현황 https://www.cdc.go.kr/board/board.es?mid=a20501000000&bid=0015&act=view &list_no=366540#

European Centre for Disease Prevention and Control, Situation update worldwise https://www.ecdc.europa.eu/en/geographical-distribution-2019-ncov-cases

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Knvul Sheikh, How bad will the will the corona virus outbreak get? The New York Times, 2020.2.28

2020년 1월 7일 중국에서 처음 발견된 신종 감염 병인 코로나19는 무서운 속도로 퍼져 나가 아시아 는 물론 유럽을 거쳐 불과 한달여 만에 아프리카 대 륙에까지 확산되면서 실질적인 팬데믹(Pandemic) 상황이 되었고, 지구촌은 코로나 패닉에 빠져 들었 습니다. 2020년 1월말 코로나 감염병으로 인한 국 제적 공중보건 비상사태를 선언하였던 WHO는 마 침내 3월 11일 공식적으로 팬데믹 상황임을 선포하 였습니다.

지난 20여 년간 아시아 및 아프리카의 여러 국가에 서 보건의료 프로젝트를 해오고 있는 국제보건의료 NGO인 글로벌케어는 전세계 코로나19의 상황을 분 석하고 향후 전망을 나누면서 감염병의 세계화 시대 에 어떻게 해야 할지 함께 고민해 보고자 특집 리포 트를 기획하였습니다.

특집 리포트는 ‘세계화 시대의 감염병, 감염병의 세 계화’란 제목 하에 글로벌케어의 시니어 컨설턴트인 안동일 교수가 쓰게 됩니다. WHO에서 결핵 및 감 염병 분야에서 오랫동안 일하였고, 현재 연세대학교 보건대학원에서 신종감염병과 국제보건 등을 강의 하고 있습니다.

특집 리포트 시리즈는 3월 중순부터 약 2주 간격으 로 발행중이며 지난 호는 글로벌케어 웹사이트에서 다운로드 받을 수 있습니다.

2. 코로나 대응 전략과 향후 시나리오

• 향후 예측되는 시나리오는 세 가지가 있다(표 3 참조). 시나리오 1인 코로나19 퇴치는 거의 불가 능하나, 예외적인 가능성을 한 두 나라에 국한해서 아직은 열어 둘 수도 있을 것이다. 시나리오 2, 3은 코로나19 바이러스가 토착화되면서 장기간(아마도 최소 수년간 이상) 인류 사회와 함께 공존하는 것이다. 2와 3의 차이는 집단면역 형성 과정인데, 시나리오 2는 코로나19 감염의 계속 적인 확산에 의한 면역 형성이고, 시나리오3은 백신개발 이후의 예방접종에 의한 면역 획득이다. • 시나리오 2와 3 모두의 경우, 취할 수 있는 방역 및 대응 정책에는 억제(suppression)와 완화 (mitigation) 두 가지가 있다. 억제는 나이에 상관없이 전국민이 사회적 거리두기를 매우 적극 적으로 시행함으로(물론 환자 발견, 격리, 접촉자 추적 등에 추가해서) 감염속도를 줄이고, 단기 간에 중환자가 발생하지 않도록 함으로써 사망자를 상당히 줄이는 것을 목표로 한다. 완화는 사 회적 거리두기를 고령자 중심으로 소극적으로 실행하면서(경제적 사회적 비용을 최소화하되), 단기간에 발생하게 되는 많은 중환자의 사망을 감수하며 나가는 것을 뜻한다(표 2 참조).

• 최근 2-3주 동안 대부분의 유럽 및 북미의 선진국은 물론 인도를 포함한 여러 개발 도상국들이 주민의 이동 제한, 지역 및 국가 봉쇄라는 강경책을 들고 나왔는데, 이는 확산 일로의 코로나19 감염의 속도를 늦춰서 환자 사망을 줄이고자 하는 억제 정책을 지향하는 것이라 할 수 있겠다. • 뛰어난 진단 역량을 바탕으로 한 방역 대책 및 사회적 거리두기의 적극적 실천을 통해 억제 정책 을 비교적 잘 수행해 온 한국은 향후 억제와 완화 사이의 정책조율을 사회적 합의를 통해 해나가 야 하는 과제를 안고 있다고 여겨진다.

1. 들어가며

2020년 4월 2일

지난 2주간 코로나19 사태로 인해 전 세계적으로 너무나 많은 변화가 있었다. 미국의 심장 뉴욕이 제2의 우한 이 되면서 코로나19의 새로운 진원지로 떠올랐고, 인도의 13억 인구가 자택 격리 상태에 놓이게 되면서 이동 의 제한을 받거나 지역봉쇄 아래 있게 된 사람들은 전세계적으로 30억명에 이르게 되었다. 영국의 보리스 존슨 총리가 코로나19에 감염되어 자가 격리에 들어 갔고, 일본에서 열릴 예정이었던 올림픽이 연기되는 등, ‘2차 세계대전 이후 최대의 위기’를 지구촌이 맞게 되었다.

불과 2개월 전 중국이 우한을 봉쇄했을 때, 혹독한 조치라고 비난하면서도, 강 건너 불구경 하듯이 뒷짐지고 있 던 대부분의 국가들도 신종 바이러스가 소리없이 침투해 들어가자 이탈리아를 필두로 프랑스, 독일, 미국, 영

1 독일의 메르켈 총리가 3월 18일 코로나 대응을 위한 독일 국민의 결속과 공동행동을 요구하면서 2차 세계대전 이후 최대의 위기 상황이라고 언 급했다.

국, 스페인, 그리고 인도는 물론 상당수의 아프리카 국가들까지 주민의 이동을 제한하고, 국경을 닫아거는 강경 정책과 조치들을 꺼내 들면서 전 세계는 패 닉 상태에 빠져 들었다. 팬데믹 상황에서 인류가 취할 수 있는 정책과 전략적 방식에는 어떤 것이 있으며, 향후 코로나19 팬데믹은 언제 어떻게 끝날 것인 지를 살펴보는 것이 이번 호의 내용이다.

2. 코로나 대응 전략 수립에 필요한 두 가지 지표 - 감염 재생산수, 감염 치사율-

급성 감염병이 발생했을 때 대응 전략과 방역대책을 세우기 위해 필수적으로 알아내야 하는 두 가지가 있는데, 감염 재생산수와 감염 치사율이다. 첫째, 감 염 재생산수는 환자 한 사람이 평균적으로 감염시킬 수 있는 사람 수를 뜻하 는데 이를 통해 감염병이 전파되는 속도를 알 수 있다. 영어로는 reproduc- tive number라고 하며 통상 R로 표시한다 . R 값이 1 이상이면 보건학적으 로 아무런 조치를 취하지 않은 ‘자연상태’에서는 감염이 확산되면서 환자가 증 가하게 되지만, 개인위생 강화, 환자발견 및 격리, 사회적 거리두기, 예방접종 (백신 개발 이후)등에 의해 바이러스가 확산될 수 있는 가능성이나 전파기간 이 줄어들게 되면 R값이 1 이하로 떨어지면서 환자수가 점차 줄어들게 된다. R 값이 2 이상인 경우에는 환자가 일정 기간 마다 자연상태에서 기학급수적 으로 증가하게 된다.

COVID 19

그림 1: 여러 감염병의 재생산지수(R)와 감염 치사율 (infection fatality rate). x축은 환자 한사람이 평균적으로 감염시킬수 있는 사람수 R을 가리키며, y축은 전체 감염자 중의 사망자수를 %로 나타낸 것(출처: New York Times. 2020.2.18).

[그림 1]에서 보면 메르스는 자연상태에서 R이 1이 채 안되어 확산이 제한적 이고, SARS 의 경우 R은 2.7 정도로 비교적 높은 편이었지만 엄청난 격리 및 방역 노력으로 1이하로 떨어뜨릴 수 있었고, 결국에는 퇴치되었다. 2009년 유행했던 신종인플루엔자 팬데믹의 경우 R은 1.5 였으며, 전 세계 인구의 약 10-20% 가량이 감염되었던 것으로 추정된다. 공기로 감염되는 홍역의 R은

코로나19 바이러스의 R은 2-4 정도로 알려져 있다. 이는 상당히 높은 편으로 확산이 매우 빠르게 일어날 수 있음을 뜻하는데 무증상자도 감염을 일으킬 수 있는 특징을 갖는다.

[그림 2]는 R에 대한 이해를 하는데 도움이 된다. x축은 첫 감염 발생 이후의 시간이고, y축은 감염되는 인구를 백분율(%)로 표시한 것이다. R 값이 높으면 왼쪽의 ‘R=3.2’의 경우처럼 급격한 커브를 그리면서 짧은 기간 내에 많은 인 구에게 감염이 일어날 수 있는데 반해, R값이 1.1 정도로 낮으면 가장 오른쪽 의 커브처럼 상당히 완만한 곡선을 그리면서 감염의 확산이 천천히 일어나게 되고, 감염되는 사람의 수도 적게 된다.

그림2: R값에 따른 역학적 웨이브. 인플루엔자의 R값이 다를때 어느 정도의 인구가 감염 될지를 추정하는 가상적 모형임(출처- 미국 질병관리센터/CDC).

두번째는 환자의 감염 치사율 (infection fatality rate, IFR)로 전체 감염 자 중 사망한 사람을 백분율(%)로 표시한 것이다. 감염치사율은 보건 정책을 세우는 정부 당국자나 최종 정책 결정권자인 고위 정치인들은 물론 팬데믹을 살아내야 하는 모든 사람이 가장 알고 싶어하는 관심사면서 동시에 필요한 정 보이다. 하지만 현재 대부분의 국가에서 감염자 중 일부에서만 검사가 이루어 지고 있으며, 이렇게 확진 된 사람 중의 사망자를 치사율로 보고하고 있다. 이 경우의 치사율은 case fatality rate(CFR)로 ‘확진자 중의’ 사망자 백분율인 셈이다(더 정확한 지표인IFR이 아니다).

[그림 1]의 y축은 여러 질환의 감염 치사율을 나타낸다. 코로나19의 치사율 (IFR)은 0.1-3.0%의 범위 내에 있다고 추정하고 있는데 정확한 IFR을 구하기 위해선 인구집단의 혈청 검사를 통한 항체 형성 여부를 통해 감염 여부를 밝 혀내야만 가능한데, 코로나 연구의 최우선 항목 중 하나로서 중국 등에서 아마 이와 관련 데이터가 앞으로 나올 것으로 기대하고 있다.

현재 미디어에 보도되고 있는 코로나19 관련 치사율은 ‘CFR’ 로서, 가장 낮게 보고되고 있는 국가는 독일, 우한 지역을 제외한 중국, 한국, 미국, 스위스 등 으로 0.7-1.5% 다. 이탈리아, 스페인, 프랑스, 이란 등은 비교적 높은 그룹에 속하는데 대략 6-11% 범위내에 있다(2020.3.29 현재). 이중 비교적 검사를 15 정도로 매우 높아 학교나 지역사회에서 집단감염을 쉽게 일으킬 만큼 감염 많이 실시하고 있는 한국이나 중국 우한 이외 지역의 경우 경증 환자 다수가 력이 상당히 높다. 포함되어 있고 (CFR의 분모 증가), 치료 역량이 비교적 괜찮고 단기간에

2 서구 민주주의 국가의 대부분이 중국이 취했던 방식과 큰 차이가 없는 강경정책을 선택하였음.

3 발생 초창기때는 R 그냥 R로 통일해서 사용한다. (초기감염 재생산자수), 그 이후 시간이 지남에 따라 R 라고 표현한다. 여기서는

4 이를 세대 기간이라고 하는데 첫 감염병 발생자의 증상 발병 시기와 2차 발병자의 증상 발병 시기 사 이의 기간으로 코로나19 바이러스의 경우 약 4일로 알려졌다

t

경우는 둘 사이에 큰 차이가 생긴다.

5 감염 치사율(infection fatality rate) = 사망자수/전체 감염자 수이고, 치사율(case fatality rate) = 사망자수/확진 환자수이다. 많은 사람이 검사를 받게 되면 둘 사이의 값은 근접해 지지만 검사율이 낮은

환자 및 사망자 다수가 발생하지 않아 (CFR의 분자 감소) 치사율이 낮은 것 으로 보인다. 이들 국가의 IFR은 (발견되지 않은 경증/무증상 환자들까지 고 려하면) CFR보다 더 낮아질 수밖에 없는 것에 중요한 의미가 있으며, ­ 음호에서 좀 더 자세히 살펴보도록 하겠다. 그렇다면 이에 따른 대응 전략들 을 살펴보도록 하자.

3. 대응 전략: 퇴치 vs 억제 vs 완화

코로나 대응을 위해 취할 수 있는 공중보건학적 전략/정책에는 퇴치, 억제, 완 화 3가지가 있다. 보통은 ‘퇴치’ 와 ‘완화’ 의 두 가지 개념이 많이 사용되고 있 는데 최근 영국 임페리얼 대학의 닐 퍼거슨 팀이 억제(suppression) 의 개념 을 강조하면서 현 팬데믹 상황에 필요한 정책 중 하나로 기술하고 있어 ‘억제’ 를 ‘퇴치’와는 구별되는 개념 으로 이 글에서는 사용하기로 한다.

퇴치(containment)

‘퇴치’란 한 국가나 지역에 발생한 급성 감염병을 환자발견과 격리, 접촉자 추 적 등을 통해 더 이상 확산되지 못하도록 하는 것을 뜻하는데, 필자는 SARS 의 경우처럼 완전히 컨트롤 된 (사라진) 상황 까지를 포함한 넓은 의미로 사용 하였다. 이는 흔히 팬데믹 상황에 이르기 ‘전’ 단계에 주로 사용하는 전략으로 알려져 있다. 특정 지역이나 국가에서 발생한 감염병을 역학조사, 환자 발견 과 격리, 접촉자 추적 등의 질병 감시체계를 작동하고, 손 씻기 등의 개인위생

그림 3: 역학 웨이브 낮추기 - x축은 첫 환자 발생 이후의 시간이고, y축은 일일 신환자 발생 수를 뜻한다(출처 미국 질병관리 센터, CDC).

지역이나 이탈리아 등이 이에 해당). 그러나 오른쪽의 웨이브처럼 감염병 확 산속도가 억제정책으로 줄면, 일일 신환자가 줄어들게 되고 중환자 발생이 의 료 시스템이 감당해 낼 수 있는 범위 내로 유지되어 사망자를 줄일 수 있게 될 것이다. 치사율(case fatality rate)이 비교적 낮은 한국과 중국 내 우한 이외 지역들의 대응이 억제가 지향하는 목표와 가깝다고 여겨진다.

일단 팬데믹 상황에 빠지면, 특히 R이 2-3 정도로 높은 경우, 감염 확산을 막 고, 일일 신환자를 감소시키는 것은 (즉 R을 1 이하로 떨어뜨리는 것)은 매우 어렵다. 따라서 환자 발견 및 격리, 강도 높은 사회적 거리두기의 조치가 필수 적이다. 우한에 이어, 유럽의 여러 국가들과 미국, 그리고 최근 인도에 이르기 을 강화하거나 필요시 사회적 거리두기 등을 통해 감염병 발생 이전의 상태로 까지 전 세계의 수많은 사람들이 집에 머물기를 강요당하고, 지역 간 이동이 되돌리는 것을 의미한다. 그러나 WHO가 실제적인 코로나 팬데믹 상황에서도 제한되는 등 강도 높은 사회적 거리두기 조치 하에 놓여 있는데 중증 환자가 여전히 퇴치가 가능하다면서 각 국가가 최선을 다해 코로나 퇴치에 전념할 것 단기간에 발생하는 것을 막기 위한 억제 정책의 일환이라 하겠다. 을 권면하였고, 과연 팬데믹 상황에서도 퇴치가 가능한지에 대한 논쟁이 있기 도 했다. 필자는 퇴치를 팬데믹으로 가기 전에 주로 사용하지만, 팬데믹 상황 완화(mitigation) 에서도 특정 국가나 일부 지역에서, 또한 일시적으로 퇴치가 불가능하지 않을 수도 있다는 가능성을 열어 놓으면서 글을 전개해 나가고자 한다. 개인의 자유를 제한하고, 경제 사회적으로 엄청난 비용을 요구하는 억제 전략 을 국가가 취하지 않거나, 국가의 강경 정책을 구성원들이 받아들이지 않거 억제(suppression) 나 못하는 경우 남게 되는 다음 옵션은 완화 정책이다. 억제를 포기하고 완화 로 선회하는 것은 R값이 1 이상으로 되는 것을 감수한다는 의미이기도 하다. 특정 국가나 지역에서 발생한 감염병이 계속 확산되어 일단 팬데믹 상황이 되 즉, 코로나19의 확산은 계속되고, 신환자가 단기간에 계속 늘게 되어, 의료시 면 감염원을 알 수 없는 지역사회 감염이 만연되어 감염병의 퇴치가 보건학적 스템이 감당할 수 없는 수준의 중환자 발생으로 인해 많은 사망자가 나타나게 으로 어렵거나 불가능하다고 보고, 정책 목표를 한 단계 낮추게 된다. 즉, 억 됨을 의미한다. 이는 봉쇄가 있기 전까지의 우한 지역 상황에 해당된다고 생 제의 목표는 감염병 확산의 속도를 늦춤으로 일일 신환자 (특히 중증 환자 )를 감소시키고, 단기간에 의료시스템에 지나친 과부하가 안 걸리도록 함으로써, 중환자들의 사망을 줄이는 것이다. 감염 재생산수(R)를 1이하로 낮추는 것을 뜻하기도 한다.

[그림 3]에서처럼 각 국가나 지역마다 환자들을 치료하는 의료 시스템의 역량 (Health care system capacity)이 제한되어 있는데, 왼쪽의 분홍색 웨이브 처럼 많은 환자가 단기간에 걸쳐 발생하면 중환자를 치료할 수 있는 의료시스 템의 역량을 훨씬 초과하게 되어 사망자가 많이 발생하게 된다 (중국의 우한

6 대구지역의 경우는 확진자가 단기간에 발생하였지만, 주로 특정종교집단, 요양병원 등을 선제적으로 진단하였기에 환자의 약 80% 가량은 치료가 거의 필요가 없는 경증환자였다. 게다가 중환자가 증가하

자 경증환자를 생활치료센터라는 단순격리시설로 옮기면서 이탈리아처럼 중환자 치료시스템에 지나친 과부하가 단기간에 걸리지 않은 것으로 보여진다.

7 억제(suppression)의 개념이 감염병의 대응에 전에도 사용되긴 하였지만 닐 퍼거슨이 같은 의미로 사용했는지 논문에는 뚜렷이 나타나 있지 않다. 닐 퍼거슨은 R값이 1 이하로 떨어지면서, 환자수가 감소

되는 상태로 규정하였으나 퇴치와 어떻게 구별되는지는 명확히 밝히지 않고 있고, 오히려 적극적인 완 화에 가깝게 기술하고 있다.

8 코로나19의 경우 전체 환자의 약 80%는 경증 환자, 15%는 산소 마스크를 필요로 하는 중증 환자, 5% 정도는 인공호흡기 치료를 요하는 최중증 환자로 알려졌다.

25 Reported deaths/Reported cases as of 20 Feb (CFR%)

1-10 Jan

Wuhan

Hubei (outside Wuhan)

China (outside Hubei)

China (overall)

11-10 Jan

21-31 Jan

1-10 Feb

11-20 Feb

Time Period 1 January to 20 February

그림 4: 중국 우한 및 전체의 코로나19 치사율 (case fatality rate) (출처: WHO 중국 방문팀 리포트).

Covid-19 epidemics in Wuhan

No. of reported cases

Jan. 1 Jan. 10 Jan. 20

Rt

Jan. 30

Feb. 9 Feb. 18

Onset date (2020)

Jan. 1-10 Jan. 11-22 Jan. 23-Feb. 1 Feb. 2-18

Outbreak Period (2020)

그림 5: 우한 지역의 신환자 발생수(A)와 감염 재생산수(B). R이 초기에는 3.9정도로 상당히 높았다가, 완화 조치로 인해 낮아지긴 했으나 1월 23일 지역봉쇄 직전1.3 정도였고, 그후 0.3정도로 낮아짐을 보임 (출처: British Medical Journal)

각되는데, 우한 지역의 환자 치사율은 초창기 20%를 상회했다가 지역 봉쇄, 즉, 억제로의 변환이 있었던 1월 23일 이후 R수치가 1 이하로 낮아 지면서 치 사율도 2-3% 정도로 낮아졌다(그림 4, 5참조).

와 이동제한 등 강경 모드로 전환하게 되면서 세계적 관심을 끌었다. 한국, 중 국과는 다른 맥락에 있는 영국과 미국을 겨냥해서 모델링을 한 것이라 세세한 방법론보다는 적용 가능한 큰 원리 중심으로 살펴보는 것이 바람직할 것이다.

치사율이 별로 높지 않았던 2009년의 신종 인플루엔자 팬데믹 때 취했던 조 치들이 완화정책에 해당된다. 치사율(IFR)이 유행성 독감 정도로 비교적 낮은 상태에서 개인위생, 환자 발견 및 검역 강화, 휴교, 대단위 모임의 폐쇄 정도의 [표 1]은 접촉자 수를 줄이기 위해 취할 수 있는 공중보건학적 조치들이다. 접 완화 정책을 국가에 따라 실행했는데, 이 경우 정책의 큰 방향/목표는 백신접 종이나 집단면역에 의한 리스크 감소와 맞닿아 있다고 할 수 있겠다(이 글의 시나리오 2, 3참조, p.6).

이상으로 코로나19 팬데믹 상황에서 선택 가능한 전략적 방향내지 정책적 옵 션들을 살펴보았는데, 무슨 의미인지 실감하기가 쉽지 않은 면이 있을 것이 다. 따라서, 어떤 정책을 취했을 때 어느 정도의 환자(특히 중증 환자)가 발 생하며, 보건의료적 부담이 어떨지 구체적인 수치를 인용하면서 살펴보고 자 한다. 역학적 상황에 따른 의료시스템의 부담을 예측해 보는 것을 모델링 (modeling)이라고 하는데 여기서는 최근에 발표된 이후 전세계적으로 여러 미디어와 고위 정치가들의 많은 관심을 끌었던 영국 임페리얼 대학교의 모델 링을 살펴보면서, 억제와 완화가 갖는 의미를 추적해 보고자 한다.

4. 영국 임페리얼 대학의 모델링(modeling)

접촉자 수를 줄이기 위한 조치들

정책/조치

a. Closing Schools 휴교

b. Case Isolation in the Home 환자 자가 격리

d. Social Distancing of > 70s

e. General Social Distancing 모든 주민의 사회적 거리두기 시행

표 1: 접촉자 수를 줄이기 위한 조치들

촉자수를 줄일 수 있는 a-e의 조치들 중 어떤 조치들을 어떤 조합으로 하느냐 에 따라 앞서 기술했던 ‘억제’와 ‘완화’ 정책으로 나누어 진다고 기술하고 있 다.

내용

모든 학교의 휴교 (대학의 약 25%는 제외)

유증상 환자의 자가 격리 (자택에서)

c. Household Quarantine (volun- 유증상 환자 가족들의 자발적 자가 격리 tary) 환자 가족의 자발적 격리 (2주간 자택에서)

70세 이상 주민의 75% 이상이 실천함을 70세 이상 주민의 사회적 거리두기 시행 전제로 함

주민의 평균 접촉자 수를 보통때의 약25% 이하로 줄이는것을 목표로 함

영국 임페리얼 대학은 미국의 하버드 의대 및 영국 위생 열대의학 대학원 (London School of Hygiene and Tropical Medicine)과 함께 감염병 모델 링의 선구자적 역할을 해 오고 있으며, 영국정부의 보건 자문 역할을 해 왔고, [그림 6]은 [표 1]에 있는 여러 정책 중(a-e), 완화 모델에 해당하는 예시 4가지 WHO등과도 긴밀한 협력 관계에 있다.

완화(mitigation) 모델

의 경우와 예상되는 중환자 치료에 필요한 인구 10만명당의 병상 수를 기술한 것이다. 첫 3가지 경우, 즉 (1) 환자 자가 격리, (2) 환자 자가 격리 + 환자 가족 닐 퍼거슨이 이끄는 임페리얼 대학 코로나 태스크 팀은 영국과 미국이 강력한 격리, (3) 휴교 보다는, (4)번의 환자 자가 격리 + 환자 가족 격리 + 70세 이상 억제 정책이 아니라 다소 느슨한 완화조치를 취하는 경우 얼마나 많은 중환자 들이 발생할지, 또한 어떤 종류의 사회적 거리두기 정책을 어느 기간 취하는 것이 필요한지 등에 대해 예측 모델을 3월 중순경에 발표하였는데, 이 리포트 가 영국 수상실은 물론 미국 백악관에도 전달된 직후 영국과 미국이 자택거주

주민의 사회적 거리두기를 동시에 시행하는 경우, 발생하는 중환자 수가 적게 예상된다. 하지만 (4)의 경우도 영국의 중환자 최대 수용 역량의 8배로 여전히 상당히 높을 것으로 예측되어, 완화 정책은 충분치 않다고 결론 짓고 있다.

억제(suppression) 모델

자가 거리두기와 (2) 휴교 + 환자 자가 격리 + 모든 주민의 사회적 거리두기의 경우가 억제정책 에 해당되는 예들인데, 다음과 같은 시사점을 갖는다.

의료시스템의 최 대역량 이내에 있거나 두 배 미만으로 그치므로, 사망자수는 상당히 적을 것으로 예측된다. 약 5개월 가량 다시 억제 정책

임페리얼 대학 모델링 영향과 한계점

그것이 억제인지 완화인지의 구 별에 지나친 의미를 부여하기보다 (국가간 맥락 이 다르고, 경제 뿐 아니라 사회문화적 요인도 고 려해야 하므로) 각 국가가 현재 실행하고 있는 정 책의 실효성이나 결과를 세심히 살펴보면서, 향후 억제와 완화 사이에서의 조율을 어떻게 해 나가야 할지 결정해 나가야 할 것이다.

억제(suppression)

완화(mitigation) - 감염 재생산수(R)를 낮추되, 1.0 이하까지는 못 미치게 되고 따라서 확산속도는 다소 감소되나 환자수는 시간이 지나면서 - 감염 재생산수(R)를 1.0 이하로 낮춤으로 감염의 확산속도가 (상당히) 지연되 증가 됨 고, 환자 수는 시간이 지나면서 감소 됨.

목표

내용 사회적 거리두기

- 의료시스템의 과부하를 현저히 줄여서, 중환자 사망자를 상당히 줄이게 됨

[표 1]의 여러 조치들을 복합적으로 동시에 시행 [그림 7]

- 의료시스템의 과부하를 일부 줄이며(영국의 경우 중환자 치료 역량의 8배에 해당하는 환자 발생을 예측), 중환자 사망자도 다 소 줄게 됨 [표 1]의 조치들 중 일부를 부분적으로 시행 [그림 6] 나이에 관계없이 전주민에게 반드시 시행하는 것이 억제조치의 핵심 사안 중 하나 70세 이상의 주민만을 대상으로 시행함 사회적 거리두기의 기간 최소 5개월, 그 후 필요에 따라 해제와 강화를 반복 표 2: 억제와 완화 정책 비교 (출처: 임페리얼 대학 코로나 리포트)

5. 향후 시나리오

팬데믹 상황이 앞으로 어떻게 전개되고 또 언제 끝날 것인지에 대해 답을 얻 으려면 무증상 환자의 감염력과 수, 감염된 사람의 수(IFR을 얻기 위해), 돌연 변이의 가능성, 백신 개발의 시기 및 효용성(efficacy), 감염 후 면역력 획득 여부, 기후가 바이러스의 활동성에 미치는 영향등 많은 질문에 대한 정확한 답 을 갖고 있어야 한다. 하지만 이런 대부분의 이슈에 대한 정확한 답을 현재로

수주 혹은 그 이상이나 억압보다는 짧은 기간

는데 (예를 들어 휴교의 연장 vs 개학), 중국의 상황 전개가 우리의 정책 방향 을 정하는데 무관하지만은 않을 듯 하다. 시나리오 2: 지속적으로 확산되어 다수의 인구가 감염되면서 집단 면역이 생 기고, 그 이후에는 간헐적으로/계절에 따라 크고 작은 유행이 나타나면서 토 착화됨

이 시나리오는 시나리오 3과 함께 상당히 유력한 시나리오로 많이 거론되고 선 잘 모르고 있어, 시나리오 예측을 어렵게 만들고 있다. 이런 제한 속에서 그 있는데 과거의 경험에서 그 근거를 찾고 있다. [그림 8]은 그동안 있었던 3번 동안 이야기되어 온 시나리오를 정리하면 아마도 다음의 3가지 정도로 요약 의 인플루엔자 팬데믹 이 어떤 과정을 밟으면서 토착화 되었는지를 보여주는 할 수 있을 것이다. 데, 1918-1919년의 스페인 독감 바이러스인 인플루엔자A(H1N1)는 1년 반 의 팬데믹 기간 동안 전 세계적으로 4-5000만명의 생명을 앗아간 이 후 계속 시나리오 1 : 수개월 이내에 코로나19가 퇴치됨 적으로 유행성 독감의 형태로 약 40년 가까이 나타났었다. 그후 1957-1958 시나리오 2 : 지속적 확산과 집단 면역이 생성, 그 이후에는 간헐적으로/계절에 년 아시아 독감으로 알려진 인플루엔자 A(H2N2)에 의한 팬데믹이 발생하면 따라 유행하며 토착화 서 사라졌다. 이렇듯, A(H2N2)는 1968-1969년의 홍콩 독감 바이러스 인플 시나리오 3 : 지속적 확산과 효과적인 백신 개발과 예방접종에 의한 면역 생성, 루엔자 A(H3N2)가 나타날 때까지 10여 년간 지속되었고, 홍콩 독감은 그 이 그 이후에는 간헐적으로/계절에 따라 유행하며 토착화 후 지금까지 유행성 독감을 일으키는 원인 바이러스의 하나로 토착화되면서 지속되고 있다. 시나리오 1: 수개월 이내에 코로나19가 퇴치됨 SARS나 서아프리카의 에볼라처럼 퇴치되는 것은 팬데믹 이전 단계에서나 가 능한 시나리오고, 일단 팬데믹 상황에서는 퇴치가 (거의) 불가능하다고 대부 분의 전문가 들은 의견을 모으고 있다. 만약 예외적으로 퇴치를 하는 국가가 생긴다면 아마도 중국이 될 수 있을지도 모른다고 생각되지만, 일시적 현상에 그치고 결국은 외국에서 유입되는 환자가 계속 생기면서 두번째, 혹은 세번 째 웨이브가 일어날 것으로 보는 견해가 좀 더 많은 것 같다. 서로 촘촘히 연결 된 세계화된 상황속에서 사회적 비용과 경제적 희생을 무한정 치르면서 격리 와 고립 정책을 일년 혹은 그 이상 끌고 가기가 쉽지 않기 때문이다. 중국은 자 국 내 발생 환자는 3월 19일 이후 3월 29일 현재까지 없으며, 소수의 해외 유 입 환자가 발생하고 있다는 것이 중국 정부의 입장이다. 앞으로 추이를 지켜 볼 필요가 있겠다.

한국은 중국 다음으로 환자발생을 줄이면서 방역에 성공하고 있는데, 앞으로 의 목표를 시나리오 1(퇴치)로 할 수 있는 것인지, 아니면 시나리오 3(백신, 토 착화)이나 2(집단면역, 토착화)를 염두에 두면서 나아갈지, 또한 시나리오 2나 3의 경우, 억제와 완화 사이에서 선택 을 해야 하는 시간이 점점 다가오고 있

10 오명돈 신종감염병 중앙 상임위원회 위원장은 3월 22일 기자회견을 통해 모든 방역조치를 총동원 한 한국의 코로나 억제정책의 성과를 긍정적으로 평가하면서, 동시에 억제정책의 한계성을 지적하였

다. 가령, 개학을 하게 되면 환자가 다시 증가할 것이라고 주장하면서 억제 정책을 지속할 것이냐 완화 할 것이냐 여부를 사회, 문화, 교육에 미치는 영향과 함께 고려하면서 사회 구성원의 이해와 사회적 합

의가 중요함을 강조하였다.

11 2009년의 신종 인플루엔자 팬데믹까지 합치면 지난 100년동안 인플루엔자에 의한 팬데믹은 전부 4번이었다.

그림 8: 미국에서 있었던 세번의 팬데믹과, 팬데믹 이후 시간의 변화에 따른 66세 이상 추 가 사망자의 정도(x축은 년도, y축은 66세 이상 인구의 추가 사망자의 정도로 인플루엔자 로 인한 사망을 시사함).

시나리오 3. 확산이 지속되지만 효과적인 백신이 개발되면서, 예방접종에 의 한 면역이 생기고, 그 이후에는 간헐적으로/계절에 따라 크고 작은 유행이 나 타나면서 토착화됨

의 백신이 생산 공급되기도 했다. 여러 제약회사나 국제기관들이 바쁘게 움직 이고 있음은 주지의 사실이다.

위의 3가지 시나리오들과 관련된 정책들을 [표 3]에 기술하였다. 진행되는 상 황(시나리오)에 따라 정책이 이루어 질 수도 있고, 정책의 선택에 따라 향후

시나리오 2와 비슷한 경로를 밟게 되는데 차이는 백신 예방접종에 의한 면역 획득이다. 안전하고, 유효한 백신을 다량으로 생산 공급하게 되는 시기와 가격 의 상황(시나리오)이 자리잡는 면도 있는데, 국가마다 상황이 다를 것으로 보 등이 중요한 이슈로 부각될 것이다. 통상적으로 백신 개발에는 1-1.5년이 필 요하다고 여겨지나, 2009년 신종인플루엔자 팬데믹 때는 약 6개월 만에 다량

시나리오

내용

여 진다.

가능성

과거의 예

정책/비고

감염병의 확산이 멈추고, 환 일단 팬데믹 상황이 되면 퇴치는 (거의) a) SARS: 2002년 11월에 발 퇴치를 위해선 중국의 경우 현재 자가 더 이상 발병하지 않 불가능하다고 알려져 있음 게 됨 지해야 하는데, 경제 사회적 비용

생하여 26개 국가로 확산되었 와 같은 지역 격리/봉쇄 및 사회 는데 2004년 5월 전 세계적 적 거리두기 등을 상당기간동안 유 예외적으로 중국의 퇴치 가능성을 완전 으로 퇴치되었음 통상적으로 잠복기 기간의 배제할 수는 없겠으나, 만약 퇴치된다 b) 에볼라: 1976년 아프리카 정치적 부담, 보건학적 가능성 등 두배에 해당되는 기간동안 하더라도 외국에서 유입되는 환자로 인 에서 첫 발생 이 후 수년을 주 을 고려하여 시나리오 3이나 2로 의 전환 여부를 결정해 나갈 것으 1. 퇴치 (코로나의 경우는 14x2=28 해, 아니면 지속적 격리로 인한 경제 및 기로 발병과 퇴치를 반복 일)

사회적 비용으로 인해 일시적 퇴치 상황 신환자 발생이 없으면, 일단 후 결국에는 제 2, 3의 웨이브가 올 것으 퇴치된 것으로 봄

로 예상하는 전문가가 다수 중국 전역의 퇴치가 어려우면, 베이징 등 특정 지역을 퇴치 상태로 유지하려 할 수도 있을 것임

로 여겨짐.

팬데믹 상황이 계속 확산되 시나리오 3의 백신 개발이 지연되는 경 백신이나 치료제가 없었던 근 앞에서 자세히 언급했던 억제와 완 어 인구의 50-60% 가량이 우, 지연되는 만큼 시나리오 2로 전개될 대 이전에 발생했던 많은 감 화 정책 중 각 국가가 선택해야 함 감염되면 집단면역이 형성 것으로 보여짐 2. 장기화 + 되면서 확산이 그치고, 그 후 백신 개발의 시기에 따라 시나리오 2와 아프리카나 아시아의 많은 저소득 감염에 따른 에는 계절에 따라 간헐적으 3의 하이브리드(중간 형태)가 나타날 것 1918 스페인 인플루엔자 팬 국가들의 경우, 백신이 개발되어도 집단면역 + 로 나타나게 됨 으로 보여 짐 토착화

염병들이 이 과정을 밟았음

데믹 때, 감염에 의한 집단면 저렴한 가격에 공급되는게 아니면 역이 생기기 전까지 4-5000 시나리오 3 대신 2로 남게 되는 상 만명이 사망한 것으로 추정 황에 직면할 수 있어 국제적 공조 가 필요한 상황임

팬데믹 상황은 계속 확산되 현재 코로나 백신의 개발을 위해 전세계 2009년 4월에 시작한 H1N1 억제와 완화 정책 중 각 국가가 선 지만, 백신의 대량생산이 가 적으로 치열한 경쟁이 전개되고 있는데, 신종 인플루엔자 팬데믹 때, 택해야 함 능해지면, 백신 접종에 의한 백신개발에 통상적으로 1-1.5년이 소요 백신이 그해 9월에 개발되어 (집단)면역이 형성되어 확산 되므로 2021에나 가능할 것으로 예상( 상용화가 이루어짐 2009년 팬데믹 당시 WHO가 국제 은 중지되고, 그 후에는 계 보수적 전망)하는 그룹과 임상실험이 곧 적 제약회사들과 사전 협의를 통 절에 따라 간헐적으로 나타 시작되므로 금년 내에 가능할 것으로 내 해 5천만명분의 백신을 WHO가 기 나게 됨 증받아 개발도상국에 배포하여, 산 모나 기저질환이 있는 고위험군 에 우선적으로 예방접종을 하도 록 하였음

3. 장기화 + 백신에 의한 면역 + 토착화

표3. 각 시나리오의 과거 사례와 관련된 정책들 (출처: Vox에 실린 세가지 시나리오를 틀로해서 필자 작성)

다보는 낙관적 견해가 공존

12 R의 값이 2.5일 때 약 50-70% 정도의 인구가 감염되면 집단 면역이 생긴다고 알려져 있는데, 집단면역이 생기는데 필요한 감염인구의 정도는 R값에 비례한다.

6. 나가며

지금까지 아시아에 머물던 코로나19 신종 바이러스가 유럽과 북미 대륙으로 확산되어간 이후 이들 국가들이 취하고 있는 강경 정책들의 배경이 무엇이며, 무엇을 지향하고, 또 무엇을 피하려는 것인지 살펴보았다. 거론되고 있는 향후 시나리오들도 소개하였는데 지구촌의 2020년은 도전과 역경의 한 해가 될 것 으로 전망된다.

팬데믹으로 인해 얼마나 많은 사람이 사망할 것인지에 대한 여러 예측들이 있 지만, 이번 호에서는 다루지 않았다. 인류 역사를 뒤흔들고 있는 이 신종 바이 러스에 대해 아는 것 보다 모르는 것이 더 많은 상태에서 이루어진 예측들이 라 인용하는 것 자체가 조심스럽기 때문인데, 특집 시리즈의 뒷부분에서 간단 히라도 다룰 예정이다.

이리보나 저리보나 과거로부터의 배움이 필요한 형국이다. 10년 전, 더 나아 가서 100년전 인류사회로 침투해 왔던 바이러스 들과 인류가 어떻게 싸웠는 지 살펴보는 것이 다음 3호의 주제가 되겠다.

모든 자료의 저작권은 글로벌케어에 있으며, 본 자료를 보도, 교육, 연구, 정보교환 등을 위한 비영리적인 용도에 있어서의 사용은 허가합니다.

13 2009년의 H1N1인플루엔자 팬데믹과 1918년의 스페인 독감

References

논문

기사

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3. 개도국에 밀어 닥치고 있는 코로나 쓰나미

• 개발도상국은 인구 100만명당 누적 환자수가 0~10명이었던 6주전에 비해, 5월 5일 현재 5~100명으로 상당히 많이 증가하였다 . 개도국의 검사 시행 역량 및 빈도가 선진국의 1/10내 지 1/100정도로 매우 낮은 것을 감안하면, 실제로는 훨씬 많은 환자가 발생하고 있다고 보아 야 할 것이다. 향후 아시아, 아프리카 및 남미의 인구대국들에 의한 새로운 코로나 신환 및 누 적환자 웨이브가 형성될 것으로 보여 진다. (그림 2, 3) • 개도국은 코로나 사망 고위험군인 노령인구가 낮아 치사율이 OECD국가들에 비해 낮을 것으 로 예측되지만 열악한 보건의료 시스템, 영양실조와 HIV로 인한 면역 저하, 식수 부족과 더위 로 인한 개인위생 강화의 어려움, 일일 생계형 도시 근로자의 높은 비율 및 밀집된 주거 형태 등으로 인해 코로나19의 극복이 매우 지난할 것으로 예상된다. 글로벌 방역 정책을 개도국 상 황에 맡게 적용하는 것이 필요하며(표 2), 봉쇄 및 강제적 자택 격리로 인한 생계의 문제, 그리 고 더 나아가 코로나 쓰나미로 인해 새로 형성되고 있는 약 5억 명의 빈곤층 문제를 해결하기 위한 전지구적 연대가 절실한 상황이다. (Box 1)

2020년 5월 10일

유럽과 북미의 현대 문명 및 경제의 거점도시들을 강타하면서 확산하여간 코로나 19가 아프리카 및 남미 대륙 특집 리포트 시리즈는 3월 중순부터 약 2-4주 간격으 에서도 점차 확산일로에 있다. 전 세계 최저빈민국이 몰려 있는 사하라 사막 이남의 아프리카 국가들은 어떻게 로 발행중이며 지난 호는 글로벌케어 웹사이트에서 질병과 싸울 것인가에 앞서 과연 생계를 이어 갈 수 있을지를 더 걱정하면서 코로나 쓰나미를 맞고 있다 . 이번 호 다운로드 받을 수 있습니다. 에서는 현재 개도국에 밀어닥치고 있는 코로나 상황과 대응에 대해 살펴보고자 한다. 이는 아프리카 대륙의 코 로나 상황이 끝나야 전 지구적 코로나 사태가 끝나는 것이고, 서로 촘촘히 연결된 세계화 속에서 감염병 퇴치를 위해 우리에게 필요한 것은 전 지구적 연대 의식(global solidarity)과 협력이기 때문이다.

2. 코로나19 상황 업데이트

코로나 특집 1호 글이 쓰였던 3월 13일 이후 팬데믹의 상황은 많이 변하였으므로, 개도국의 코로나 상황을 살펴 보기 전에 전 세계적 상황을 간단히나마 살펴보고자 한다. 그림 1 의 그래프 ➀ 의 오른쪽 그림은 코로나19 신환 자의 추세를 나타내는데 3월 초부터 시작된 두 번째 웨이브가 정점을 향하여 치닫다가 정점 부근에서 등락을 거

듭하고 있다. 두 번째 웨이브는 유럽(연두색) 과 미대륙 국가들(오렌지색) 에서 발생한 환자들에 의해 형성되고 있다. 아래의 그래프는 각 지역별 신규 확진자 추세가 나타나 있는데, 유럽은 확산세가 주춤하면서 확진자 발생이 서서히 감소하고 있으나 북미는 등락을 반복하면서 약간 상승하고 있는 것으로 나타난다.

중국과 한국이 포함된 서태평양(Western Pacific) 지역은 첫 번째 웨이브가 지나가면서 비교적 안정기에 접어든 것으로 보인다. 인도, 방글라데시, 파키스탄, 인도 네시아 등을 포함하는 동남아시아(South-East Asia), 아프리카(Africa) 및 중동(Eastern Mediterranean) 지역은 모두 증가하고 있다.

Case Comparison WHO Regions

Daily Cases by WHO Region

그림 1. 코로나19, 전세계 신규 확진자 추세 (출처: WHO, 2020.5. 9)

그래프 ➀

그래프 ➁

인구 Top 10 국가 의 신규 확진자 발생 추세를 보면 ( 그림 2 참조) 미국은 여전히 일일 3만 명 전후의 환자 가 발생하고 있으며, 일일 발생 신환자가 약 10명 정도 인 중국을 제외하면 거의 모든 나라가 증가 추세 여서 그림 1 의 위에 있는 그래프 ➀ 의 현재의 웨이브는 향후 훨씬 더 높고 넓은 모양을 그리며 증폭할 것으로 보인 다 . 바이러스가 기후의 영향을 받는 것과 관련해 남반구의 겨울철에 접어든 호주나 뉴질랜드의 추세가 주목되고 있지만 최근에 증가세는 없어 기후의 영향을 별로 받지 않음을 보여주는 데이터라 할 수 있겠다.

1 인구가 많은 10대 국가는 순서대로 중국(14억), 인도, 미국, 인도네시아, 파키스탄, 브라질, 나이지리아, 방글라데시, 러시아, 멕시코(1억3천만)이다.

그림 2. 인구가 많은 국가와 남반부 및 아프리카 주요 국가들의 신규 확진자 추세 (출처: 유럽 CDC / Our world in data, 2020.5.6)

분류

내용

국가

향후 전략 및 숙제

• 중국도 여기에 속함. 일부 국가를 제외하고는 진단 역량이 억압과 완화 사이의 선택을 고민하면서 R값을 계 낮아 공격적인 접촉자 추적이 어려워 보임

지난 2호에서 다루었듯이 환자 한 사람이 몇 사 람에게 감염을 일으키는지를 뜻하는 재감염 지 수(R 값) 가 역학적으로 중요하다. 임페리얼 대 학에서는 R 값을 추정한 후 이것을 토대로 향 후 확산 속도를 정기적으로 예측하고 있으며 , 최근 발표한 국가별 예측은 표 1 과 같다. R 값 에 따라 각 국가가 취해야 하는 또 취할 수 있 는 대응 전략이나 정책에 대해서는 두 번째 특 집 글에서 비교적 자세히 언급했으므로 참고 하기 바란다.

비고

(정점을 지난 후) 안정기에 접어듦 R값이 1 전후로 추정됨 한국, 이탈리아 등 속 낮게 (1 이하) 유지함으로 제2, 제3의 웨이브 • 한국은 4월 말 현재 R값이 0.3 전후로 상당히 낮은 것으로 (14개국) 가 안 생기도록 해야 함 알려짐

천천히 확산 ­ (2개국)

빠르게 확산 R값이 2 이상으로 추정 미국, 영국 등 (26개국)

3. 개발도상국가의 코로나19 상황

코로나19의 확산

가능한 한 억압 정책을 지속하여 확산 속도를 더 스페인, 네덜란드 줄여야 사망자를 감소시킬 수 있음

표 1. 향후 확산 속도 전망 (4월 8일 임페리얼 대학이 발표한 R값에 대한 추정에 필자가 향후전략 및 숙제/비고를 첨가)

강도 높은 억압 정책을 지속하여 확산 속도를 훨 일부 국가를 제외하고는 진단 역량이 낮아 공격적인 접촉자 씬 더 줄여야 사망자를 감소시킬 수 있음

추적이 어려워 보임

지난 수 주간 북미와 유럽을 강타한 코로나19는 인도, 방글라데시, 파키스탄, 인도네시아 등 인구가 많은 아시아의 여러 국가와 보건 의료 인프라가 매우 열악한 아 프리카 대부분의 국가에서 점차 확산세를 이어가고 있다. 말 그대로 폭풍 전야의 고요함이 이제 막 끝나가고 있는 것 같다.

그림 3 은 인구 100만 명당 코로나19 누적 확진자 수를 나타내는데, 이는 국가마다 인구수가 다르므로 환자의 절대 숫자보다 코로나 감염의 정도를 파악하는 데 도 움이 될 것이다. 남아프리카 공화국은 누적 환자 수가 5월 6일 현재 7,500명 정도로 아프리카 국가 중 가장 많은데, 코로나 감염 초기인 3월 27일 국가를 봉쇄하고 전 국민의 이동을 제한하면서 코로나에 매우 적극적으로 대처해 왔다. 13억 인구를 이끄는 인도의 모디 총리는 역시 코로나 감염 초기였던 3월 25일 전 국민에게 ‘ 집에 머물라’(‘Stay at home’)는 강력한 행정조치를 초기에 펼치면서 전 세계를 다소 놀라게 했다.

첫번째 그림은 3월 26일의 상황으로 대부분의 개발도상국의 경우 코로나 누적 환자 수는 인구 100만 명당 0~10명 정도였다. 그러나 두번째 그림은 40일가량 지난 5월 5일 , 아프리카, 아시아, 남미 대부분의 저소득 및 중소득 국가의 환자 수는 인구 100만 명당 5~500명 에 이르면서 증가하고 있다.

2 R 값에 기반한 신규 확진자의 추세에 관심있는 독자는 https://mrc-ide.github.io/covid19-short-term-forecasts/index.html 을 방문하여 업데이트된 상황을 파악할 수 있다. 3 현재 유럽 및 북미 등 많은 국가가 한국이나 대만처럼 봉쇄 없이 코로나 상황을 관리해 가길 원하는데 그러기 위해선 모든 접촉자를 대상으로 공격적인 접촉자 추적과 검사가 이루어져야 한다.

그림 3. 인구 100만 명당 코로나19 누적 확진자 비교. 상(2020.3.26), 하(2020.5.5) (출처: 유럽 CDC/Our world in data)

누적환자수

누적 환자 100명 도달한 이후의 일수

개도국 코로나 확산 및 사망에 영향주는 요인들

코로나 위험부담을 높이는 요인

코로나 위험부담을 낮추는 요인

• 노령 인구의 낮은 분포 • 고온 다습한 기후

여기서 몇 개 나라만 살펴보면, 위에서 언급한 남아프리카 공화국은 100만 명 당 12명에서 120명으로 10배, 인도는 0.5명에서 31명으로 60배, 브라질은 11 명에서 507명으로 50배 증가하였다. 이렇게 보면 마치 남아공은 이동 제한 조 치가 효과를 매우 많이 본 것처럼 판단할 수 있으나, 각각의 국가의 인구밀집 도, 실제적인 행정조치 수행 정도, 문화 등 다양한 요인과 함께 봐야 하므로, 실 제로 효과를 얼마나 봤는지는 조사가 필요하다 (실제로 남아공은 행정조치의 영향 정도를 조사하고 있음).

그림 4 는 아프리카 코로나19 누적 환자 수의 추세를 나타내는데, 부챗살 모양 의 직선은 누적 환자 수가 2배로 되는 데 걸리는 기간을 뜻한다. 아프리카 국가 대부분의 경우 환자가 2배로 증가하는데 소요되는 기간 이 약 3~10일 사이로 2~5일 만에 두 배로 증가하는 국가가 많은 유럽에 비해 다소 서서히 진행하는 양상 을 보인다. 이런 차이를 나타내는 이유는 아프리카 국가들의 진단 역량이 유럽과 비교해 약 1/10 내지 1/100 정도로 훨씬 못 미치기 때문에 발견되지 않 은 환자가 많아 마치 확산 속도가 늦은 것처럼 보이지만 실제 확산 속도는 보고 된 것보다 빠른 것으로 보아야 할 것이다 . 코로나19 바이러스도 다른 인플루엔 자 바이러스들처럼 온도가 높고 습도가 많은 공기 중에서 오래 살지 못하므로 열대지역인 아프리카의 확산 속도가 유럽보다 늦다고 보는 시각도 있지만, 비 슷한 기후의 아시아의 국가 중에는 확산 속도가 비교적 빨라 계절의 영향을 거 의 안 받는 것으로 보이기도 한다. 따라서 기후의 영향 여부는 아직 시간을 두고좀더 관찰 해야 할 것 같다.

개도국의 보건 의학적 및 사회적 요인들이 코로나 감염 확산 및 코로나 중환자 예후에 미치는 결과를 살펴보면 다음과 같다.

• 코로나 진단 역량의 부재 및 부족 • 열악한 보건의료 시스템 • 영양실조 및 HIV 등으로 인한 면역 감소 및 결핵 등의 기저 질환 • 개인 위생 강화에 필요한 물, 마스크 부족 • 도시 저소득층의 높은 인구 밀도 (가구당 많은 가족 수나 도시 빈민들의 집 단주거) • 생계형 일일 도시 근로자의 높은 비율 및 그로 인해 자택 격리 시 발생할 수 있는 생존의 문제

그림4. 아프리카와 유럽의 코로나19 누적 환자 수 추세. 오렌지색이 아프리카 국가이고, 위의 요인들이 코로나 대응 정책 등과 연계하여 어떤 의미가 있는지 표2 와 함 진한 파란색이 유럽 국가. x축은 누적 환자가 100명이 된 이후의 일수이고, y축은 누적 환 께 살펴보면 좋을 것이다. 코로나 대응을 위해선 1. 정부 2. 개인 3. 지역사회 4. 자 수를 표현한 것(분석의 용이성을 위해 로그를 취함; Log) 이다. 부챗살 모양으로 그려 져 있는 연한 회색의 직선은 환자가 2배로 증가하는 데 걸리는 기간을 뜻한다. (출처: 유럽 의료시스템의 총체적 접근이 필요하다. 하지만 개도국의 경우, 위에 열거한 부 CDC/Our world in data, 2020.5.6) 정적 요인들로 인하여 네 그룹의 역할이 상당히 제한되거나 어려운 경우가 다 반사이다. 정부는 방역 활동을 수행할 보건 요원이나 그들에게 필요한 진단 장

4 일반적으로 여름철에는 환기가 잘 되는 덜 밀폐된 공간에 있게 되고, 여름 방학이 있기 때문에 바이러스 감염이 적게 일어나는데 이는 코로나 경우도 해당한다고 할 수 있다. 그러나 이는 고온 다습한 열대 기후에 바 이러스의 활동이 약화하느냐 여부와는 다른 이슈이다.

5 코로나 검사가 이루어진 숫자는 인구 1,000명당 약 14명 정도가 상위에 속하며 한국, 미국, 이탈리아 등이 이에 해당한다. 아프리카에서 가장 많은 검사가 시행되고 있는 국가 중 하나인 남아프리카 공화국이 1,000 명당 1.5명인데 반해 우간다, 케냐, 인도네시아 등은 인구 1,000명당 약 0.15명이고, 에티오피아는 이보다 훨씬 낮아 0.04명에 그친다. 한국 등에서 많이 사용하고 있는 PCR 진단법은 매우 예민한 검사법으로 검사 중

오염이 일어나기 때문에 이를 예방하기 위해선 각각의 국가의 지방 실험실 단위까지 정도 관리 시스템이 구축되어야만 비로소 사용할 수 있다. 따라서 진단 역량의 향상을 위해선 진단 키트의 공급 외에도 많은 시간과 투자가 필요하다.

6 전 세계적으로 12억의 인구가 도시의 슬럼 지역에서 하루하루 벌어서 생계를 겨우 유지하고 있는데, 이들이야말로 코로나19에 가장 취약한 계층이며 피해자이다. 자세한 내용은 https://www.thenewhumanitar- ian.org/interview/2020/04/01/coronavirus-cities-urban-poor 참조

7 앞의 3. 개발도상국 의 코로나 19 상황의 코로나 19의 확산 참조

비 등이 턱없이 모자라고, 먹을 물도 구하기 힘든 상황에서 손 씻기를 하거나 뙤약볕에서 마스크를 쓰는 것은 상상하기가 매우 힘든 지경이다. 자택에 머물면서 사 회적 거리 두기를 한다는 것은 하루 일해 그날그날을 살아가는 수많은 도시의 노동자 취약계층에게는 생계를 포기하라는 이야기가 될 수도 있다(실제로 인도 뭄바 이 등에서는 자택격리, 즉 Stay at home policy를 해제하라는 군중들의 데모가 여러 차례 벌어졌었다). 많은 사람이 우려하듯이 사회적 거리 두기는 곧 폭동으로 이어질지도 모른다 . 개도국 병원의 중환자 시설은 10만 명당 5병상 정도로 유럽의 1/10도 채 안 되고, 의사, 간호사 및 기타 보건의료 종사자들의 수도 유럽의 1/10 혹은 그보다 훨씬 못 미치는 경우가 많다. 코로나 환자의 흔한 사망요인이 되기도 하는 2차 세균성 폐렴에 사용할 항생제도 매우 부족한 편이다. 개도국에서의 코로 나가 쓰나미인 이유다 .

그러나 개도국의 낮은 노령인구 분포는 OECD 국가들과는 다른 치사율 양상이 예측된다 . 그림 5 는 GDP의 수준에 따라 인구 분포가 어떻게 달라지는지를 나타내고 있다. GDP가 높을수록 고령 인구가 차지하는 비율이 높아지고, GDP가 낮아질수록 고령 인구의 비율은 낮아지는 양상을 보인다. 사하라 이남 아프리카의 경우 65 세 이상 고령자는 전 인구의 3.0%이며, 17%인 OECD 국가들보다 현저히 낮다. 잘 알려진 대로 코로나 감염자 중의 사망자는 고연령층과 기저 질환자에서 높고, 소 아부터 40~50대까지의 연령층에서는 매우 낮은 것으로 보고되어 있다 (그림 6 참조) 따라서 젊은 연령층이 대부분인 저소득 국가의 경우 코로나로 인한 사망자는 고령 인구가 많은 OECD 국가보다 상대적 낮을 것으로 예측되고 있다.

가장 낮은 10% 10-20% 20-30% 30-40%

소득수준 (GDP)

40-50% 50-60% 60-70% 70-80% 80-90% 가장 높은 100%

연령

그림 5. GDP에 따른 인구 분포의 패턴 (출처: World Bank)

한국

스페인

중국 이탈리아 그림 6. 코로나 환자의 치사율. 국가와 관계없이 고령으로 갈수록 감염자 중의 사망자는 높아지고 있음을 알 수 있음 (출처: 유럽 CDC/Our world in data)

최근 예일 대학교는 코로나19로 인한 국가별 사망률 예측을 발표했다. 이 스 터디는 연령별 인구분포의 차이와 의료 시스템의 차이로 인해 국가마다 다르 게 나타날 수 있는 코로나19로 인한 사망 위험요인도 고려했다. 그림 7 에서 보 듯이, 이 스터디에 의하면 미국을 포함한 OECD국가의 경우 코로나 방역을 위 해 아무런 조처를 하지 않거나 사회적 거리 두기를 약하게 시행한 경우 인구의 0.8%-0.4%가 코로나 감염 때문에 사망할 것으로 예측하였다. 하지만 코로나 로 인한 치사율이 낮은 젊은 연령층이 인구 대부분을 차지하는 사하라 사막 이 남의 아프리카 국가의 경우는 0.2% 정도에 그칠 것으로 내다보았다 . 또한, 아 프리카의 경우 고강도의 사회적 거리 두기 등의 억압 정책을 써서 중환자 수를 줄이더라도 코로나 사태 이전부터 이미 중환자 치료 시설이 포화 상태에 달한 경우가 많아 소위 Flattening the curve(환자 발생 속도를 늦추어 최대한 보 건의료 시스템의 역량 안으로 환자 수를 유지시키는 것)로 인한 효과가 미비

그림 7. OECD 국가 및 사하라 이남 아프리카의 코로나 사망률 추정 예측. X 축은 방역 조치 를 전혀 취하지 않은 자연 상태(unmitigated), 사회적 거리 두기를 고령 인구에만 취한 가벼 운 완화 정책 (social distancing), 전 인구의 사회적 거리 두기인 완화 정책 플러스 (social distancing+), 전 인구의 사회적 거리 두기 외에 휴교 및 적극적 환자 발견 등의 억제 정책을 취한 경우(late and early suppression)들을 나타내고, y축은 전체 인구 중 코로나19로 인한 예측 사망률을 인구 전체의 백분율로 표시 (출처: 예일 대학교)

할 것으로 예측하였다. 그래프에서 보면 Late suppression(억제 정책)인 경우 하지만 개발도상국의 코로나 상황에 대한 접근은 과연 어떻게 다른지/다를 수 라 해도 자연 상태보다 사망률의 감소가 0.1%도 채 안 되는 것으로 나타난다. 있는지(보건전략적 당위성이나 사회/경제적 타당성, 혹 정책 옵션의 현실성에 있어서) 살펴보도록 하자.

4. 개발도상국의 코로나19 대응

코로나 확산 방지 정책

우선 코로나 감염의 확산 방지를 위한 정책적인 측면을 보자. 앞에서 언급한 대 유럽 및 북미의 경제 선진국들이 지금까지 코로나에 대응하고 있는 큰 방향 로 코로나 대응 측면에서 불리하게 작용할 수밖에 없는 보건의료 인프라의 취 은 어떻게 하든 팬데믹의 확산 속도를 줄여서 사망자의 속출을 막는 것 (즉, 약성과 유리하게 작용할 고령 인구의 낮은 분포를 고려했을 때 표 2에 요약된 ‘Flattening the curve’와 ‘Stay at home’)에 초점이 모이고 있다고 할 수 있 정책적 접근이 가능하고, 필요할 것으로 보인다 . 표의 왼쪽부터 전 세계적으로 겠다. 수 주간의 봉쇄 조치로 인한 사회적 비용은 감당 못 할 수준은 아니며, 경 현재 많이 사용하고 있는 대응 정책의 표준들에 해당하는 것이며 (자세한 내 제적 손실과 회복은 차후의 숙제로 넘길 수밖에 없지 않냐는 기조가 아직은 지 용은 필자의 코로나 특집 2호 참조 요), 가장 우측의 ‘코로나19에 대한 글로벌 배적인 것으로 보인다. 또한, 미국이나 EU 등에서는 이미 천문학적 액수의 코 정책을 개도국에서 적용 시 고려할 점’은 최근 WHO에서 발행한 ‘COVID 19 strategy update’에 기술되어 있는 일반적인 원리들이다. 로나 긴급 재난 지원 및 경제 활성화 재정을 마련하고 있다.

대응 주체

글로벌 대응 정책

• 검사 키트 및 역량 부족 방역 (진단, 접촉자 • 접촉자 추적 및 관리할 보건 요원 부족 추적, 격리 등) • 환자 격리 시설 부족

정부

개인위생 강화 • 손 씻을 물 부족 (손 씻기

• 마스크 부족 마스크 착용) • 고온으로 인한 마스크 착용의 어려움

개인

개도국의 보건의료 및 사회적 상황

대응 정책을 개도국에 적용시 고려할 점이나 솔루션

• 검사 대상자의 우선순위 설정 (①노령자 및 기저 질환자 ② 유증상의 보건의료 요원 ③ 학교, 요양원, 교도소 등의 집단 감염 시 처음으로 발견된 환자 그룹 )

• 공공기관이나 시설의 입구에 간이용 물통 비치 • 가정에서 만든 면 마스크 사용

사회적 거리 두기 • 일용직 생계형 근로자가 다수를 차지하는 도시의 경제 취약층 • 자택격리나 이동 제한은 사회, 경제적으로 매우 심각한 부작용을 (불필요한 이동 및 • 도시 저소득층의 높은 인구밀도 및 밀집된 주거 형태 나을 수 있으므로 신중히 결정하되, 부작용을 극소화하기 위해선 식량 모임 자제, 휴교, • 재택근무로의 대치가 가능한 사무직의 낮은 비율 및 재난보조금 등의 지원이 동반되어야 함 재택근무 등) • 열악한 교육 인프라로 인한 온라인 교육의 어려움

지역사회

• 코로나 중증 환자 치료는 인공호흡기 등이 아니라 단순 산소 공급에 초점을 맞춰 가능한 많은 환자가 혜택을 받도록 함 • 코로나 환자의 검사 및 치료 과정 중 발생할 수 있는 병원 감염을 예방

• 열악한 보건 의료 인프라 (의사, 병상과 중환자 치료 시설, 환자 치료 및 항생제 등의 부족) 백신 접종 • 영양실조, HIV 및 결핵 등의 기저 질환으로 인한 면역력 저하 하기 위해 병원 내 구별된 지역을 선정하여 격리 운영

의료기관

표2. 코로나 대응 정책 수립 시 고려해야 할 개도국의 보건의료 및 사회적 상황과 그에 따른 정책 적용 방향 (WHO의 COVID-19 Strategy에 기술되어 있는 개도국에 적용 시 고려할 점을 참고로 필자 작성)

표에서 주목할 점은 사회적 거리 두기와 관련된 사항이다. 개도국에서 봉쇄정책 (자택격리 및 주민 이동의 제한을 동반하는 land lock 혹은 shut-down policy) 의 시행에 대해 WHO를 포함한 여러 보건 전문가들은 조건 없는 지지보다 상당히 조심스러운 접근과 결정이 필요 하다는 견해를 밝히고 있는데 다음의 세 가지 이 유 때문이다.

첫째, 봉쇄는 감염 속도를 줄임으로 인해 단기간에 많은 환자가 발생하여 생기는 높은 중환자 사망률을 줄이기 위함인데 개도국은 고령 인구가 상당히 낮아 봉쇄로 인한 효과는 기대만큼 높지 않을 수 있고 (그림 5, 6, 7 참조)

둘째, 개도국의 경우 (특히 최저 빈민국의 경우) 코로나 이외의 질환으로 인해 이미 중환자실이 포화 상태인 경우, 코로나로 인해 추가로 발생하는 중환자를 흡수할 시스템에 여유 부분이 적어 Flattening the curve(보건의료 시스템의 역량 유지)의 효과를 실제로 얼마만큼 거둘 수 있을지 회의적인 시각이 있으며

셋째, 봉쇄 자체가 일으킬 수 있는 사회 경제적 비용이 국가에 따라서는 너무 크기 때문에 부작용을 극대화할 수 있는 조치가 동반되어야 하기 때문이다.

8 코로나 감염의 확산에 의한 집단면역을 유도하는 정책을 쓰는 OECD 국가는 스웨덴 정도이며, 공중보건 및 역학 전문가들의 목소리가 국가의 코로나 대응 정책 수립에 상당히 영향을 미치고 있고, 경제적 논리는 소 수의 견해로 머물고 있다고 보인다. 트럼프 미국 대통령 자신은 가을의 대통령 선거를 의식해서 조기에 봉쇄를 해제하고, 경제활동을 강화하는 쪽으로 움직이려 하나, 보건 전문가들은 미국 코로나 19 신규 확진자 발생

이 5월 내내 전혀 수그러들지 않을 것이란 예측을 최근 새롭게 내놓았다. 과연 코로나의 최대 감염국이며 인구 대국 중 하나인 미국이 어떤 선택을 하고, 그 결과 상황이 어떻게 전개될지 중요한 시점이다. 9 미국의 경우 2조 달러의 Corona stimulation funds를 행정부에서 국회에 제시했는데 이중 개도국을 돕는 재정은 11억 달러로 전체의 0.1%도 안 되어 여러 국제개발 기관이나 인권단체로부터 비난을 받고 있다.

10 이는 집단 감염을 조기 발견하여 감염원을 신속히 격리하는 데 필요하다. 11 사하라 사막 이남의 아프리카는 인구의 60%만이 식수에 대한 접근성이 확보돼 있으며, 손 씻을 물을 구하기가 쉽지 않은 경우가 많다.

12 자세한 내용은 예일 대학교에서 발행한 개도국과 사회적 거리 두기 (https://som.yale.edu/sites/default/files/mushifiq-howell-v2.pdf) 참조. 이 경우 중환자 시스템의 역량을 우선 늘려야 한다. 13 봉쇄 기간의 도시 빈민층에 대한 식량 공급, 코로나로 인한 빈곤층 실직자에 대한 재난 구제금을 현금으로 정부가 지급하는 것 등이 해당한다. 개도국에서의 재난보조금을 지급하는 것의 필요성은 세계은행을 포함

한 여러 기관에 의해 자주 강조되고 있는 것 중 하나이다.

도적 역할을 해야 한다고 강조하고 있다.

이 누구나 감염 될 수 있다. 하지만 감염 이후 한 개인이나 사회가 겪는 과정은 국가마다 큰 차이 가 있고, 감염의 확산을 막기 위한 조치(봉쇄)에 수반되는 부 G20의 일원인 한국이 앞으로 코로나 관련 ODA나 포스트 코로나 세팅을 해 나 작용도 앞서 살펴본 대로 가난한 나라와 부자 나라 사이에 어마어마한 차이가 갈 때, 코로나로 인해 새로 형성되고 있는 개도국의 거대한 빈곤층과 경제 시스 있다 . 옥스팜의 메시지가 우리에게 와 닿는 이유이다. 템 전체가 붕괴하고 있는 빈민국가들을 염두에 두어야 할 것이다. 북미나 유럽이 앞으로 수주 후 현재의 웨이브에서 벗어난다고 전제했을 때, 한 국을 포함한 OECD국가들은 앞으로 출구전략 에 대해 더 많은 고민을 하게 될 것이다. 그리고 이들이 마련하는 출구전략은 이제 막 힘겹게 코로나의 쓰나미 와 사투를 벌이기 시작한 개도국에 시사점을 던져 줄 것이다.

5. 나가며

아프리카, 아시아 및 남미의 개도국 지역에서 진행되고 있는 코로나의 역학적 상황은 (유럽이나 북미보다) 불확실한 면이 많이 있다. 감염의 확산속도나 정도 와 관련해서는 낮은 진단 역량으로 인한 미 발견 환자의 정도, 기후로 인한 바 이러스의 활동성 감소 여부가 있고, 코로나 사망률과 관련해서는 개도국의 낮 은 노령인구 분포와 열악한 의료 시스템이 어떤 결과를 가져올지 좀 더 지켜봐 야 할 것이다. 하지만 현재 명확한 것이 한 가지 있는데, ‘코로나의 평등성’ 은 감염의 평등성에 국한된다는 것이다. 즉 나이, 성별, 인종, 경제 상태와 관계없

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16 옥스팜은 서아프리카에 에볼라가 한참 유행하던 2015년에도 에볼라 정책 브리핑 문서를 ‘Never again’ 이란 제목하에 발행하였다. 2014-2016 에볼라로 인해 아프리카의 기니, 시에라리온, 라이베리아 3국에 국가 비상사태가 선포되고, 생명줄과 같은 유럽으로의 모든 항로가 폐쇄되고, 530억 달러의 경제적 손실을 일으켰었다. 그 당시 옥스팜이 강조했던 것은 에볼라를 어떻게 퇴치하고, 보건의료 시스템을 재건하여 앞으로 비슷 한 상황에 다시 빠져들지 않아야 한다는데 (그래서 문서의 이름이 ‘Never again’이었다) 촛점이 맞추어 있었지, 사회경제적 문제로 접근하지 않았었다. 제와 국민들의 삶을 송두리째 뒤흔들면서 사회 경제 시스템의 붕괴 상황 으로 몰고 가는 전 국가적, 전 지구적 위기 상황으로 인식하고 있음을 알 수 있다. 그만큼 이번 코로나 사태를 보건의료의 위기로 보기보다 국가 경 17 지난 4월 2일 발행됐던 특집 2호 끝에 100년전의 팬데믹 리뷰가 (1918년의 스페인 독감 등) 이번 3호 글의 주된 내용이 될 것 같다고 예상/계획했는데, 지난 한 달 동안 개도국으로 코로나19가 확산되면서 이번 글의 주제를 개도국의 팬데믹으로 바꾸게 되었다. 다음 호는 향후 한 달 정도 코로나 상황을 지켜보면서, 출구전략이나 중요하게 주목받는 다른 이슈를 다룰 계획이다. 혹 예정에서 좀 비껴가게 되는 경우 독자들의 양해를 미 리 구한다. 20세기의 팬데믹 리뷰는 출구전략에서 부분적으로 다뤄질 수 있을 것이다.

References

논문 / Guidelines

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4. 일차 커브 그 이후는?

• 백신 개발은 내년 (초나) 중반까지는 완성될 것으로 보는 견해가 많은데, 백신의 확보를 위한 각 국가 간의 치열한 각개전투와 국제공조(예: 코백스 퍼실리티)가 공존하는 양상이다. • 현재 전세계 주요 국가들의 코로나19 역학적 양상은 다음의 네 그룹으로 나눌 수 있다(그림 3, 4 및 표2참조). 지속형(그룹 1), 단일 커브(그룹2), 두개의 커브(그룹 3) 및 하이브리드형(그룹 4)인데 한국은 그룹2에서 최근 그룹3으로 바뀌었다.

• 향후 코로나의 역학적 양상이 어떻게 발전해 갈지 시나리오 플랜을 할 때 가장 많이 참고하는 팬데믹 사례는 두세 번 이상의 다회 커브(Multiple curves)를 그리며 발전해 갔던 1918년 스 페 인 인플루엔자이다 (그림8 참조). 미네소타 대학 감염병 연구 정책 센터에서 제시한 세 개의 코로나19 역학 시나리오가 앞으로 2021년말까지의 코로나 커브의 전개 양상을 예측하는데 도움이 될 것이다(그림9 참조 ).

2020년 9월 1일

3호 특집이 발행된 후 수주가 지났다. 총 5회에 걸쳐서 쓰는 것을 목표로 시작했는데, 전 세계의 상황이 계속 변 특집 리포트 시리즈는 3월 중순부터 발행중이며 지 하고 있고, 코로나 사태가 장거리 마라톤으로 가는 것이 확실해졌기에, 조금은 시간 간격을 두고 쓰는게 적절하 난 호는 글로벌케어 웹사이트에서 다운로드 받을 수 다고 판단 되어 4호의 발간을 조금 늦추었다. 유럽 국가들은 3월 이후의 수주간의 봉쇄효과로 인해 환자 발생이 있습니다. 감소하고 일차 커브의 정점을 지나면서 잠정적인 안정기에 들어갔으나, 봉쇄 해제 및 여름 휴가철로 인해 환자 가 다시 증가하면서 이차 커브가 형성되기 시작하였다. 한국도 최근 서울과 수도권을 중심으로 환자 증가가 계 속되면서 이차 커브로 발전하고 있어 우려가 고조되고 있으며, 이는 일차 커브 이후의 시나리오 예측이 특집4 호의 주 내용이 된 배경이다.

2. 코로나19 상황 업데이트

특집 3호가 발행되었던 5월 10일 이후 9월 초까지 세계적인 코로나 19 상황 및 대응과 관련해서 있었던 가장 큰 변화를 다음의 세가지에 초점을 맞추어 살펴 본다.

1) 봉쇄 해제 이후의 역학적 상황

가 나타나지 않은 것으로 보여 진다.

선진국은 물론 많은 개발도상국에서까지 3월 혹은 4월부터 수주 내지 그 이상 셋째 , 아시아와 아프리카 개발도상국의 경우이다. 아시아는 인도, 인도네시아, 시행되었던 봉쇄(Lock-down) 및 사회적 거리두기 정책들이 6월 전 후부터 일부 혹은 상당부분 해제되면서 다음의 세가지 양상들이 나타나고 있다 (이 부분은 그림 1,3,4 및 표2 참조 바람).

필리핀 등 여러 나라에서 환자수가 계속 증가하고 있는 추세이다. 이들 국가들 도 봉쇄정책을 내걸고 시행하였지만, 봉쇄로 인해 악화되기 쉬운 생계 및 식량 부족 문제들로 인해 처음부터 봉쇄가 효과적으로 시행될지 의문시 되었었는 데, 그런 우려가 현실화 된 것으로 보여 진다. 이에 반해 아프리카는, 지역 전 첫째 , 서유럽을 포함한 여러 국가에서 계속 증가하던 신환자의 발생은 정점을 체의 일일 환자수는 7월에 피크를 찍은 후 계속 감소하는 추세를 보이고 있고, 찍은 후 6-7월부터 감소되는 양상이 나타났는데, 이는 봉쇄 효과로 보여진다. 그러나 봉쇄 해제 및 사회적 거리두기의 완화와 여름 휴가철이 겹치면서, 최 근 수주 사이에 신환자수가 서서히 증가하기 시작하면서 불안정한 상태를 보 이거나, 뚜렷이 증가하여 스페인이나 프랑스처럼 이차 커브가 진행되는 국가 들도 관찰되고 있다.

인구 100만명당의 감염자 수도 아시아의 경우보다 많이 낮은 것으로 보고되 었다. 아프리카도 아시아 개발도상국처럼 봉쇄 정책의 효과를 기대하기 어려 운 환경이었음에도 불구하고, 현재까지 보고된 환자수만을 놓고 보면 비교적 코로나와의 전쟁에서 선방하고 있는 것처럼 보여 진다. 하지만 코로나19 진단 능력이 현저히 떨어져 있고, 환자 정보 및 보고 시스템이 열악하여 진단되지 않거나 보고되지 않은 환자수가 다른 대륙보다 월등히 많기때문에 생기는 착 시 현상으로 보는 견해도 제법 있어, 신중한 해석을 요하며, 앞으로 좀 더 지켜 보아야 할 것 같다. 또한 아프리카는 다른 대륙보다 낮은 사망률을 보이고 있

둘째 , 미국 및 브라질, 페루 등의 여러 남미국가들처럼 봉쇄 효과는 거의 나타 나지 않고, 계속적으로 환자가 증가하고 있는 경우도 있다. 이는 정부의 봉쇄 시행이 상당히 약하게 집행 되었었거나 마스크 착용 등 개인위생 강화에 대한 는데, 코로나 사망 고위험군인 노령 인구층이 적은 인구학적 특성과 사망자의 정책이 불확실하거나 국가정책에 대한 시민들의 협력이 결여되어 봉쇄 효과

Situation by WHO Regions

코로나 진단 부재 및 미흡이 혼재되어 나타난 양상으로 보여진다.

그림1: 지역별 일일 신환자 추세. 미대륙(Americas)은 북미와 남미 대륙 합친 것을 뜻하는데 미국, 브라질, 페루, 멕시코 등의 환자가 증가하면서 지역 전체 환자가 수가 꾸준히 증가하고 있다. 유럽은 일차 커브 이후 감소를 보이다가 다시 완만하게 상승 중인데, 스페인 등에선 이미 이차 커브가 뚜렷이 형성되었다. 동남아시아(South East Asia)는 인도, 인도네시아, 방글 라데시 등에 의해 일차 커브가 지속적으로 확산되고 있다. 아프리카 지역은 일차 커브의 정점을 지나 완만한 하향세가 계속되고 있다. (출처 WHO. 2020. 9.1)

1 아프리카의 항체 검사율을 근거로 감염 환자수를 추정해 보면 추정 환자수가 실제 진단되어 보고된 환자수에 비해 수백 배 이상 높게 나타나는 경우도 있어 발견되지 않은 환자의 비율이 유럽 등과는 비교가 안 될 정도로 많은 것 아닌가하는 의심을 낳고 있다. 예를 들어 인구 5,100만명의 케냐의 경우, 6월에 실시한 코로나 19 항체검사 결과, 인구의 5.6%가 감염된 것으로 나타났다. 이는 약 286만명의 환자가 발생한 것을 의미 하는데 실제로 6월 중순까지 보고된 누적 환자수는 3,700명 밖에 안된다. 이는 보고된 환자보다 약 770배나 많은 환자가 있을 수 있다는 것을 의미한다(286만/3700=770). 유럽의 경우, 약 10배 정도의 차이가 나는 데 그친다. 아프리카 지역의 진단 역량의 부재나 미흡 외에도 말라리아 등 다른 질환에 감염된 경우, 코로나 19 항체검사에 양성을 나타내는 것일 수 있다는 주장이 나오고 있지만 이를 뒷받침할 만한 의학적 근거는 아 직 제시되지 못했다. 2 인구학적 특성에 대해서는 특집 3호 글의 4-5쪽 참조 바람

2) 코로나19 감염 확산의 정도와 감염 치사율을 알려주는 항체검사 결과

는 경우도 있고, 환자발견과 접촉자 추적을 전세 계에서 가장 촘촘히 관리해온 한국처럼 0.1%도 코로나 사태가 시작된 이래 현재까지 개발도상국은 물론 대부분의 선진국가들조차 진단 역량이 상당히 미 안 되는 경우까지 큰 차이를 보이고 있는데, 대체 흡하여 충분한 검사가 이루어지지 못하여, 각 국가로부터 보고된 코로나 19의 환자수와 실제 감염자수 사 이에는 커다란 차이가 있다고 알려져 있다. 따라서 항체 검사를 시행하여 코로나 19에 노출(즉, 감염)된 정도를 추정하여, i) 현재까지 인구의 몇 퍼센트가 감염되었는지를 파악하고, ii) 감염 치사율 을 알아냄으

로 2020년 5월 기준 전세계적으로 약 5% 전후일 것으로 보고 있다. 집단면역 정책을 펴고 있는 스 웨덴은 수도 스톡홀름의 경우 항체 양성율이 약 로써 향후 코로나 19 정책을 세우는데 중요하게 활용할 수 있게 된다. 지난 4월에서 6월 사이 여러 국가들 7% 정도로 기대했던 것보다 낮게 나와 자연감 에서 항체 검사가 시행되었는데 그 중 대표적인 연구 결과를 살펴보면 표1과 같다.

국가/지역

항체 양성율 검사 시기

스페인

5%

스웨덴 스톡홀름

7.3%

­

6.3% (런던 17%)

영국

중국 우한

3.5%

20% (뉴욕주 15%)

미국 뉴욕시

이탈리아 베르가모

57%

일본 동경

1%

한국 (대구 지역 제외)

0.03%

표1. 국가별 코로나 항체 검사 결과. (출처: Lancet, 영국 정부, 뉴욕시 등)

비고

4월말 - 전국 단위의 스터디로 의학저널에 실렸고, 가장 많이 인용 5월 중순 되는 연구 중 하나 임.

집단면역 형성 여부를 가름하는데 중요한 지표가 되므로 많은 관심을 모았던 연구.

인구가 많고 밀집된 런던의 항체 양성율이 국가 평균보다 5월말 높이 나옴. 현재도 진행 중인 연구로 추후 최종 결과가 나올 예정.

세계적으로 최초의 항체검사에 해당되는데 봉쇄조치 후 항 3월초 - 체 형성이 가장 많이 되었을 것으로 추정되는 시기에 검사 4월초 를 시행하였는데, 양성율이 예측보다 낮게 나왔음.

항체 검사를 원하는 자발적 지원자들이 많은 편향된 샘플 5월말 로 실제 양성율은 이보다 낮을 것으로 추정됨.

세계적으로 가장 많은 환자가 집단적으로 발생했던 이탈리 4월말 - 6월초 아 북부 지역의 특수한 상황을 반영.

여러 연구 중 비교적 낮은 양성율을 나타냈는데, 6월초 이 경우도 감염된 환자의 약 1/3만이 발견, 보고된 것으 로 알려짐.

환자가 가장 많았던 대구 지역을 제외한 연구로 매우 낮게 나왔는데, 그 이후 대구지역을 중심으로 한 대학병원의 스 4월 중순 - 터디에서는 매우 높은 양성 결과가 나왔음. 좀 더 정확한 정 6월 중순 보를 얻기 위해 현재 질병관리본부에서 전국단위의 항체

양성율 조사를 시행 중.

염에 의한 집단면역형성까지는 상당 시간이 걸 릴 것으로 보는 견해들도 있으나 집단 감염율이 20-30%만 되어도 확산이 지연될 수 있다는 설도 있어 앞으로 좀 더 지켜보아야 할 것 같다.

사망과 관련하여 가장 중요한 지표인 감염 치사 율(감염자수 대비 사망률)은 전세계적으로 약 0.3%-1.0%의 범위일 것으로 대부분의 역학 전 문가들은 보고 있다. 이는 전세계적으로 약3-4% 전후로 알려진 환자 치사율(발견된 환자수 대비 사망률)에 비해 큰 차이가 있으며, 감염 치사율이 약 0.1%로 알려진 유행성 독감에 의한 사망과 비 교했을 때 엄청나게 높은 것은 아니란 시각도 있 는 것이 사실이다. 하지만 코로나19는 인류에게 나타난 신종 감염병이라 인류 전체가 면역형성 이 안되어 60-70%의 인류가 감염될 때까지 확산 이 계속될 수 있다는 점에서(오랜 세월에 걸쳐 이 미 면역이 상당히 형성 되어있어 감염확산이 제 한적으로 발생하는) 유행성 독감과는 비교의 대 상이 안 된다고 보아야 할 것이다. 코로나19가 인 류와 함께 상당 기간(아마도 또다른 신종 바이러 스가 나타나고 그것에 의해 대치될 때까지) 공존 할 것으로 보기는 하지만 감염의 확산, 백신의 개 발 및 접종 등으로 인해 첫 2-3년이 지나고 나면 코로나19의 발병과 사망은 상당히 감소될 것으 로 예측된다.

항체 양성율은 코로나 19의 정책 결정에 중요한 데이터로 현재 WHO에서는 ‘Solidarity 2(두번째 국제연대)’란 프로젝트 이름 하에 많은 국가들이 항체 양성율 검사를 국제적 기준에 따라 시행할 수 있도록 지원 협력하고 있다.

항체 검사를 통한 감염의 정도와 감염 치사율을 스페인의 경우를 통해 구해보면 다음과 같다. 스페인의 인 구는 약 4,700만명이고 항체 양성율은 5%이므로, 이는 약 235만명이(4700만명x5%=235만명) 감염된 것으로 추정할 수 있다. 검사가 시행되던 5월 초까지 스페인에서 검사 후 발견된 코로나 19 누적환자수는 약 254,000명이다. 즉 전체 감염환자의 약 10.8%만이 발견 된 것으로 추정할 수 있는데(254,000/235만 x 100 = 10.8%) 이는 코로나19에 감염되었더라도 많은 경우 증상이 가벼워 의심하지 않고 그냥 지나갔거 3) 백신 개발의 진전 나(실제로 코로나19의 약 80%가 경증 환자로 알려졌다) 증상이 있었지만 진단 검사가 시행 안되었거나 못되었기 때문으로 보여 진다. 영국, 중국의 우한 등도 스페인의 경우처럼 동일하게 계산을 해보면 감염된 봉쇄가 풀리면서 잠시 가라앉던 코로나19 감염 것으로 추정되는 환자수와 실제로 보고된 환자 사이에 약 10배 혹은 그 이상의 차이가 있음을 알 수 있다. 이 다시 확산세에 접어 들자, 백신이 거의 유일한 희망처럼 떠오른 형국이다. 효과적이면서도 안전 또한 스페인의 감염 치사율을 계산해 보면, 다음과 같다. 5월초까지의 코로나19로 인한 누적 사망자수는 한 백신이 사용 가능하게 될 시기, 백신의 확보, 약 25,000명인데 이를 5월초까지 발견된 누적 환자수 254,000으로 나누면 치사율이 9.8%로 높게 나오 백신 접종과 관련된 이슈들에 대해 간단히 살펴 지만, 감염추정자 235만명으로 나누면 1.1%정도로 (25,000/235만x100 = 1.1%) 훨씬 낮아지는 것을 알 보도록 하자. 수 있다. 가. 백신 개발 시기 표 1의 항체 양성율은 이탈리아 북부를 공포와 죽음의 도시로 몰고 갔던 베르가모 지역처럼 57%에 이르

3 감염 치사율은 전체 감염자중 사망한 사람을 백분율로 표시한 것인데, 감염이 되었을 것으로 추정되는 환자수는 항체검사를 실시하여 구할 수 있다. 좀 더 자세한 내용은 특집 2호글 2쪽 참조 바람 4 스웨덴 정부의 역학 팀장이며 집단면역 정책을 주도해온 Ander Tegnell은 8월9일 미디어 인터뷰에서 당시 스웨덴 국민의 약 30% 정도가 감염되었을 것으로 믿고 있다고 이야기 하면서 집단면역에 대한 희망을 포 기하지 않고 있음을 내비쳤다. 표1의 7.3%는 4월말 시행했던 (따라서 약 2주전인 4월 중순경의 항체 양성자 비율을 반영) 검사 결과인데, 그후 6월에 시행한 검사는 양성율이 10%로 나왔다.

통상적으로 백신개발은 수 년이 소요되지만, 미국, 유럽 및 중국을 비롯한 여

그런가 하면, 백신은 글로벌 공공재(global public goods)이므로, 일반 재화 러 국가들의 막대한 재정 지원으로 인해 개발 리스크가 급감되고, 백신개발 기 처럼 시장의 논리에 맡겨선 안되고, 개발도상국들을 포함한 많은 국가들에게 술이 향상되어, 개발에 소요되는 기간이 많이 단축될 것으로 예견하고 있다.

백신에 대한 공정한 접근권을 보장하도록 하기 위해 최근 설립된 국제적 이니 그림 2는 2020년 8월 25일 현재의 백신 개발 상황을 나타낸다. 전세계적으로 셔티브인 COVAX Facility(코백스 퍼실리티, 이하 코백스)도 있다. 코백스는 170여개의 백신개발 프로젝트가 진행되고 있는데, 가장 중요하면서도 시간 이 많이 소요되는 3단계 임상실험에까지 이른 경우는 7개로 알려졌다. 이들 7 개의 제약회사는 중국이 4개로 가장 많고, 미국, 영국, 독일이 각각 하나씩이 다. 이들 제약회사들은 대체로 12-18개월의 시간표를 세워 놓고, 금년 초부 터 연구/ 개발에 착수하였는데, 상당수의 전문가들은 내년 (초반이나) 중반에 는 다량의 백신 생산이 가능할 것으로 내다보고 있다. 백신의 개발이 완성되 면, 미국이나 유럽의 식품의약청(FDA)의 승인 절차를 거친 후 국내 및 해외 판매 등으로 이어지는 것이 통상적인데, 코로나19의 특수 상황에서 일부 국가 다국적 제약회사들이 백신 개발을 하더라도 그 생산능력은 거대한 수요에 훨 들은 글로벌 스탠다드를 따르지 않으면서 승인 및 접종에 가속화를 기하고 있 는 실정이다 .

그림2: 백신개발의 단계와 참여하고 있는 제약회사 수. 상단은 임상실험 전 단계부터 임 상실험 1,2,3 단계를 거쳐 FDA의 승인까지를 나타내는데, 현재 7개의 제약회사가 임상 3단계 실험을 진행 중이다. (출처: WHO/워싱턴 포스트. 2020.8.25)

나. 백신 확보

백신 확보는 마치 전쟁상황에서 핵이나 첨단 신무기의 확보만큼 매우 민감하 며 정치적으로도 중요한 이슈이다. G2의 입장이 중요한데 미국은 철저히 시 장 논리를 기반으로 미국 제약회사는 물론 타국 제약회사에서 연구개발 중인 백신의 확보를 위해 막대한 달러를 일찍부터 투입해 왔다. 가장 먼저 코로나 19 발생이 보고된 중국은 세계적 확산의 책임에서 자유롭지 못하고, 미국은 코로나19 확산방지 및 국제 공조의 실패로 인해 G2모두 국제적 위상에 상처 를 많이 입었는데, 백신의 대량생산 및 확보가 이루어지면 정치적 도구로 활용 되는 것이 아닌가 하는 우려가 국제 사회에 있는 것도 사실이다.

다. 백신 접종

국제백신연합 (Gavi/ Global alliance of vaccine initiative), WHO, 감염병 혁신연합(CEPI/Coalition for epidemic preparedness initiative)에 의해 최근 수립되었다. 코백스는 백신 개발의 촉매 역할을 하고, 백신 생산능력을 증가시키고, 공정한 분배가 이루어 질 수 있도록 조정하는 것을 목표로 한다. 현재 75개국이 가입되어 있는데, 2021년까지 20억명분의 백신을 확보하여 평등하게 공급한다는 목표를 세우고 추진 중이다 .

씬 못 미치기 때문에 여러 다른 제약 회사들에 위탁생산을 의뢰해서 공급능력 을 향상시켜야 한다. 한국은 위탁생산의 기술력을 인정받고 있고, 생산 규모 도 작지 않아, 이를 통해 백신 생산에 참여할 예정인데, 이 경우 생산되는 백신 의 일정량을 확보할 수 있을 것으로 알려졌다 .

3단계 임상실험에서 백신 접종 후 최소 50% 이상에서 면역 반응이 형성된다 는 것이 입증되면 미국 식품의약청(FDA)으로부터 승인을 받게 될 것으로 예 상하고 있다. 새로 개발되고 있는 백신의 효과성이 어느 정도 일지, 면역 기간 이 얼마나 지속될지, 코로나19로 인한 사망 고위험군인 노령 인구도 젊은 연 령층만큼 면역 효과를 나타낼 지 (백신의 임상 실험에는 보통 면역반응을 잘 일으키는 젊은 연령층이 참여한다) 등에 따라 백신접종의 정책이 수립될 것 이다. 또한 백신 개발에 사용했던 것과 동일한 종류의 바이러스가 그후 감염 확산되는 과정에서 상당 수준의 변이가 일어나는지, 만약 일어나는 경우 그 로 인한 백신 효과의 감소가 어느 정도 감소되는지도 계속 살펴보아야 할 점 이다 .한정된 분량의 백신의 배분도 예민한 문제로 직종, 건강상태나 연령 등 여러 사안을 고려해서 국가마다 정해야 하는데, 2009년 신종플루 팬데믹 때 WHO는 보건의료요원, 만성기저질환자 및 산모들에게 우선적으로 접종할 것 을 권장하였었다.

코로나19 자연 감염의 확산이나 백신 접종 확대로 인해 어느 정도의 집단 면 역이 어느 시점에 형성되는지도 백신 접종 및 코로나19 정책수립에 중요한 지 표가 될 것이다.

5 볼거리라고 알려진 유행성 이하선염 백신 개발에 4년간 소요된 것이 가장 짧은 경우였고, 소아마비 백신은 7년, 홍역 백신이 9년, 인유두종 바이러스 백신이 15년 소요되었다. 6 AstraZeneca(영국), Moderna(미국)가 백신개발의 선두에 있다고 알려져 있고, BioNTech(독일) 및 중국의 4 제약회사(CanSino Biological Institute, Sinovac, Wuhan Institute of Biolological Products, Beijing Institute of Biological Produces)가 있으며, 최근 임상실험이 끝나기 전인 8월부터 실험적으로 백신 접종을 시작하겠다고 발표하여 미디어의 주목을 받았던 러시아의 Gamaleya Research Institute까지 포함하면 총 8개의 제약회사가 임상 3단계 실험을 진행 중인 셈이다. 7 새로 개발된 백신이 미국 FDA의 승인을 받기 위해선 통상적으로 최소 50%의 효과를 입증해야 한다. 미국이나 유럽 FDA의 승인을 얻은 제품을 다른 국가에서 수입하여 자국에 등록한 후 사용하는 것이 신약이나 새 로 나온 백신과 관련된 통상적인 절차이다. 중국 국무원은 지난 6월 임상실험이 끝나지 않은 자국 생산 백신의 긴급 사용을 승인했고, 7월부터 이미 군인 등 특정 인구 집단을 대상으로 코로나19 백신을 사용하고 있다 고 최근 언론에 보도되었다. 러시아도 8월부터 임상실험 중인 백신의 사용을 시작한다고 발표하였다. 8월31일에는 미국 FDA 디렉터도 백신의 임상실험이 끝나기 전이더라도 특정집단에 대한 긴급사용 목적으로 백신 사용을 승인 할 수도 있다고 밝혔다. 8 코백스는 백신이 개발되면 초기 생산분에 한해 각 국가 인구수의 20%에 해당하는 백신을 적정가격에 공동구매하여 공급하는 것을 원칙으로 내세우고 있다. 코백스는 현재 감염병 혁신연합(CEPI)을 통해 9개 백신 후보군을 보유하고 있으며 이중 8개가 임상 시험 단계에 접어들었는데, 3단계에 진입한 모더나와 아스트라제네카의 백신도 여기에 포함된다. 9 한국의 SK 바이오사이언스는 지난 7월 영국의 아스트라제네카와 그리고 최근 8월에는 미국의 노바백스등과 코로나19 백신의 위탁생산 계약을 체결하였다. 10 최근 모더나는 노년층을 대상으로 별개의 백신 효과 검증 임상 시험을 시행했는데, 28일 간격으로 두차례 투여한 결과 바이러스를 무력화시키는 중화항체와 인간면역계에서 중요한 역할을 하는 T세포가 형성되었 다고 발표하였다. 11 바이러스에 변이가 일어나서 생산된 백신의 효과가 감소하는 문제는 유행성 독감을 일으키는 인플루엔자의 경우 흔히 관찰되지만 코로나19는 인플루엔자 바이러스에 비해 변이가 덜 일어나기 때문에 변이로 인한 백신의 효과 감소 문제는 적을 것으로 내다보고 있다.

3. 일차 커브 이후는?

1) 주요 국가들의 역학적 커브의 변화

그림3은 누적 환자수가 가장 많은 소위 Top 12국가들의 일일 신환자 추이를 나타내며, 그림4는 진단역량이 비교적 괜찮은 주요 국가들의 일일 신환자 추이를 나 타낸다. 그리고 그림 3, 4에 있는 주요 국가들의 역학적 패턴을 4개의 유형으로 나누어 분석한 것이 표2에 해당한다.

그림3: Top12국가들의 일일 신환자의 추이– 표2의 그룹1-4의 설명 참조 바람. (출처: WHO, 2020.9.1)

그림 4: 기타 국가들의 일일 신환자의 추이 –[표2]의 그룹 1-4의 설명 참조 바람. (출처: Worldometer, 2020.9.1)

12 진단역량이 많이 떨어지는 경우는 보고되는 환자수와 감염으로 추정되는 실제 환자수 사이에 차이가 너무 심해 신뢰성이 떨어지므로 분석의 대상에서 제외하였다.

역학적 패턴

예(Top 12 국가중) 예(기타 국가중)

미국, 브라질

그룹1 (지속형): 뚜렷한 일차 커브 인도, 페루, 멕시코, 인도네시아 형성을 못한 채 감염이 콜롬비아, 이란, 지속적으로 확산

아르헨티나

그룹2 (단일 커브): 일차 커브 형성 후 신환자 발생이 낮게 유지되거나 어느 정도 안정적인 수준을 유지

남아프리카 공화국, 칠레

그룹 3 (두개의 커브): 일차 커브 후, 현재 이차 커브 진행 중

스페인

그룹 4 (하이브리드): 1,2,3의 중간 형태들이 많은 기타 그룹

러시아, 이탈리아

비고

• 미국과 페루는 뚜렷한 일차 커브가 형성되기 전 다시 상승하여, 그룹3이 아닌 그룹1로 분류 • 이란은 4월말의 감소가 뚜렷하지 않아 그룹3 대신 1로 분류

중국, 뉴질랜드, • 현재 중국, 뉴질랜드, 타이완 등의 환자 타이완, 태국, 발생율은 상당히 낮음 영국, 파키스탄, • 칠레는 일일 2천명 정도의 많은 신환이 발생 사우디아라비아 하고 있지만 전반적인 추세는 그룹2에 가까움

• 한국은 그룹2에 속하였는데 최근 안타깝게도 프랑스, 베트남, 그룹3으로 바뀌었지만, 한국의 일차 및 일본, 호주, 이차 커브는 그 높이가 한국과 인구 한국, 모로코 규모에서 큰 차이가 나지 않는 스페인, 프랑스 등에 비해 훨씬 낮음

• 러시아는 일차 커브의 정점을 지나 하향세가 진행중 • 이탈리아는 이차 커브 형성의 초기 단계이며, 스웨덴, 터키 그룹 2와 3의 중간에 해당

이렇듯 서로 다른 패턴을 보이면서 역학적 상황 이 진행되고 있는데, 향후 어떤 양상을 그리면 서 발전해 갈 지는 잘 알려진 대로 바이러스의 변 이 유무와 정도 , 인류의 행동 양식의 변화(손 씻 기와 마스크 착용 등의 개인위생, 사회적 거리두 기, 환자격리 및 검역 등), 인구 밀도 및 기후 등 의 환경적인 요인 세 가지에 의해서 결정될 것으 로 보여진다.

2) 스페인 인플루엔자 팬데믹

가. 1918년 당시의 인플루엔자 감염 상황과 결과

표2에서 살펴보았듯이 코로나19의 감염이 향후 1-2년간 어떤 역학적 커브를 그리며 확산을 계속 해 갈지 예측해 보는 것은 정책 수립에서는 물론 코로나와 함께 일상을 영위해 가는 많은 사람에게 도움이 되고, 또 흥미로운 일일 것이다. 이를 위해 많은 학자들이 100년 전으로의 시간 여행을 하고 있는데 그 이유는 다음과 같다.

코로나19외에도 사스(SARS), 메르스(MERS)등 이 코로나 계열에 속하는 바이러스에 의해 발생하 는데 , 사스와 메르스 두 경우 모두 팬데믹에 이 르지 못하고 수 개월 만에 퇴치되면서 사라졌거나 (사스의 경우), 일부 제한된 지역에서 간헐적으로 작은 규모의 확산이 일어나는 정도로 그치고 말 첫째 그룹 에는 미국, 브라질, 인도를 포함한 여러 Top12 국가들이 포함된다. 국가 리더쉽의 부재와 정책적 아(메르스의 경우), 이들은 역학적 양상에 있어서 혼란 및 이로 인한 봉쇄정책의 비효과성, 국가적 연대 형성의 실패 등으로 인해 3월 이후 한번도 뚜렷한 정 코로나19와는 비교 연구의 대상이 전혀 되지 못 한다. 코로나19는 오히려 인플루엔자 바이러스에 점 형성을 못한 채 지속적으로 환자가 증가하고 있는 경우 이다 . 의한 팬데믹과 역학적 특성에 좀 더 가까운 양상 둘째 그룹 은 일차 커브가 정점을 찍은 후 계속 감소되었고, 현재는 신환자 발생이 낮게 유지되거나 비교적 을 보일 수 있다고 보고 있다. 안정된 양상을 보이고 있는 경우로 이차 커브의 형성은 아직 일어나지 않고 있다. 이들은 코로나 19와의 코로나19 이전 약 100년 동안 총 4회에 걸쳐 인 전쟁에서 현재 가장 선전하고 있는 국가들에 해당되는데 중국 , 뉴질랜드, 타이완, 남아프리카 공화국 등 이 대표적인 예이고, 태국 등도 이에 속한다고 보여 진다. 국가의 리더쉽과 함께 강력한 봉쇄 정책 및 경제 플루엔자 팬데믹이 있었다 . 팬데믹을 일으켰던 살리기의 자제 등이 빚어낸 결과로 보여 진다. 한국은 8월 초나 중순까지 이 그룹에 속했었으나 최근 셋째 인플루엔자 바이러스와 코로나19 바이러스의 공 통점 으로는 둘 다 기본적으로 호흡기 감염을 일으 그룹으로 이행해 간 경우이다. 키는 질환이며, 무증상자부터 사망에 이르는 중환 자까지 다양한 환자들이 있고, 접촉이나 비말 및 셋째 그룹 은 봉쇄정책의 영향으로 일차 커브가 형성되었다가 , 봉쇄 완화 및 성급한 경제 살리기 정책 그리 에어로졸을 통해 감염되기 때문에 손 씻기나 마스 고 여름 휴가철 등이 겹치면서 이차 커브가 형성된 경우이다. 스페인은 유럽 국가 중 가장 먼저 이차 커브 를 형성하였고, 프랑스, 일본, 그리고 한국 등이 이 그룹에 속하는데, 사회적 거리두기의 강화와 완화(혹 봉 크 착용 등의 개인위생 강화가 예방에 중요하다는 점이다. 중요한 차이점 으로는 두 경우 모두 무증 쇄 정책의 재 시행 여부) 사이에서 정책적 선택을 고민하는 국가들이다. 상 환자도 감염을 일으키는데 전체 환자 중 무증 상 환자의 비율이 코로나19가 더 높고, 잠복기간 넷째 그룹 은 기타 그룹으로 다양한 형태를 띄는데, 그룹 1,2,3의 하이브리드 형태인 경우 가 많다. 시간이 도 코로나19가 인플루엔자보다 길어(따라서 잠복 지나면서 일부는 그룹2나 3으로 이행해 갈수도 있을 것이다.

• 터키는 그룹2에 가까우나 신환자 발생율이 다소 높게 유지 되고 있음

표 2. 전세계 주요 국가들의 코로나19 역학 패턴. (출처: WHO와 Worldometer 자료를 기반으로 필자 작성. 2020.9.1)

13 가령 브라질의 경우 브루소나루 대통령은 ‘사람은 언젠가 죽는다. 만약 이런 상황이 지속된다면 회복하기까지 몇 년이 걸리는 심각한 수준의 대량실업이 발생할 것이다. 교통사고가 났다고 해서 자동차 공장을 멈출 수는 없는 일’이라고 주장하면서 격리조치 확대를 주장하는 보건부 장관을 향해 해임을 언급하며 위협했다고 외신은 전한다. 브라질은 현재 미국에 이어 전세계에서 둘째로 코로나 신환자 발생이 많다. 14 중국은 지난 1-2월 우한을 중심으로 정점에 달했던 일차 커브가 완전히 가라 앉은 후, 6월에 베이징 지역에 환자가 일시적으로 증가하였었지만, 그 이후 현재까지 상당히 낮은 수준의 신환 발생만이 보고 되고 있다. 신환자의 대부분은 해외 유입 케이스이다. 현재 우한에서 마스크 착용한 사람은 보기 어렵고, 주민들의 생활은 완전히 일상으로 돌아간 것으로 보도되고 있다. 15 모든 바이러스는 항상 변하면서 변이를 일으키는데 코로나19도 예외가 아니다. 우한에서 이탈리아로 이동해간 바이러스에 변이가 일어난 후, 전 세계로 퍼져 나갔고(변이된 바이러스는 ‘D614G’ 타입으로 알려 졌 음), 현재 D614G는 전세계 97%의 샘플에서 발견될 정도로 주된 유형으로 자리 잡았다. 변이와 함께 전파력은 좀 더 강해진 것으로 이해되지만 독성이 강해져서 임상적으로 더 악화되거나 사망률이 증가한다는 증거는 아직 알려진 바가 없다. 일반적으로 바이러스에 변이가 생겨 전파력이 증가하면 독성은 약해지는 경향이 있는데 코로나19는 어떨지 앞으로 주시해 보아야 할 점이다. 또한 코로나19에서 일어나는 변이의 빈도는 인플 루엔자 바이러스에 비해 적은 것으로 알려 졌다. 16 사스(SARS)는 SARS-COV-1에 의해, 메르스(MERS)는 MERS-COV에 의해, 코로나19은 SARS-COV-2라는 코로나 계열에는 속하지만 각각 다른 바이러스에 의해 생긴다. 17 1918-1919년의 스페인 독감(H1N1), 1957-1958년의 아시아 독감(H2N2), 1968-1969년의 홍콩 독감(H3N2), 2009년의 신종 플루(H1N1)등 네 번에 걸친 인플루엔자 팬데믹이 있었는데 괄호안에 있는 것은 독

감을 일으켰던 인플루엔자 A바이러스의 subtype 이름을 뜻한다.

기간동안 무증상으로부터의 감염이 코로나19의 경우 더 많이 일어나기 때문에), 코로나19의 전파력이 더 그림 5는 1918-1920년 영국에서 스페인 인플루 높은 것으로 되어 있다. 실제로 코로나19의 초기 재감염자수(R0값)는 2-2.5로 1.5-1.8 정도인 인플루엔자 보다 높다고 알려졌다.

엔자 바이러스(H1N1)가 어떤 커브를 그리며 확 산되어 갔는지를 모형적으로 보여주고 있다. Y축 은 인플루엔자 및 그로 인한 합병증인 폐렴에 의 지난 100년 동안 있었던 네 번의 인플루엔자 팬데믹 중 감염 확산의 규모나 사망의 정도에 있어 코로나19 한 사망자를 나타내고 있다. 함께 보면 유익한 지 도가 그림 6인데 당시 바이러스가 지리적으로 어 와 비견될 수 있는 것은 1918년의 스페인 독감일 것이다 . 떻게 확산되어 갔는지를 시간변화와 함께 나타내 고 있다. 스페인 인플루엔자가 어디서 기원했는지 에 대해선 의견이 분분하지만(그림 6의 점선 ‘?’ 에 해당) 1918년초에 미국 서부지역으로 확산 되었던 인플루엔자 감염이 동부지역으로 확산된 후(그림 6의 점선 0에 해당) 전 세계로 계속 퍼져 나간 것으로 보는 데는 거의 이견이 없는 것 같다. 그 당시 1차 세계대전에 참전코자 유럽으로 출항 한 미군 함대를 통해 그림 6의 점선 1처럼 미국 동 부 항구지역에서 유럽으로 바이러스가 확산되어 갔으며, 그 이후 아프리카, 아시아 및 오세아니아 주의 일부로 계속 확산되어 간 것으로 보고 있다( 그림 5: 1918-1919 스페인 인플루엔자 팬데믹 당시 영국의 인구 1000명당 사망률. 점선 2-5). 이렇게 해서 첫 번째 커브가 1918년 3 (출처:Jordan E, 1927) 월부터 수개월간에 걸쳐 남반부의 여름철에 형성 되었는데 그 확산이 아직 전세계적 수준이 아니었 다. 이는 그림5의 세 개의 커브 중 가장 왼쪽에 해 당되는데 영국의 경우에서 보듯이 사망률도 그렇 게 높지는 않았다.

그림 6: 1918-1920년의 인플루엔자 팬데믹. 점선은 1918년 3월부터 시작한 1차 웨이브의 확산 경로를 의미하며, 직선은 수개월 후 가을부터 시작된 2번째 웨이브의 확산경로를 나타낸다. 검은 사각형(1차 웨이브)과 원(2차 웨이브)은 그 당시 감염의 거점 지역을 각각 나타낸다. (출처: Nicholeson의 Textbook of Influenza 등)

스페인 인플루엔자는 전부 세번의 커브를 형성하면서 약2년간에 걸쳐 진행되었고, 그 이후 수십년간 인류 와 공존하면서 서서히 사라져 갔다. 2년 동안 전세계 인구의 (1918년 당시 약 18억명으로 추산) 약 1/3 정도가 감염된 것으로 알려졌는데, 좀 더 많은 인구가 감염되지 않고 확산이 멈춘 것은 그전부터 있었던 비슷한 종류의 인플루엔자 바이러스들에 의해 감염된 노령인구층의 많은 사람들에게 교차면역이 형성되 었기 때문이다.

하지만 유럽으로 건너간 바이러스에 상당한 수준 의 변이가 발생하면서 독성이 훨씬 강해졌고, 변 이된 바이러스가 그해 10월경부터 이차 확산을 일으키며 퍼져 나간 것으로 보는데, 계절의 영향 을 받아 확산이 매우 광범위하게 일어났다 고 학자 들은 이해하고 있다(그림6의 직선 2-7 참조). 이 때 발생한 이차 커브로 인한 사망자는 일차 커브 에 비해 상당히 많았으며, 전체 사망자의 약 70% 가 이 당시에 발생한 것으로 보고 있다(그림5참 조). 그 이후 삼차 커브가 1919년에 일어나면서 약 2년간에 걸쳐 팬데믹이 진행된 것으로 이해하 고 있다 .

18 물론 코로나19의 원인 바이러스인 SARS-COV-2 와 스페인 독감을 일으킨 H1N1 인플루엔자 바이러스는 유사점도 많지만 상이점도 많고, 당시의 환경도 매우 다르며(인구 밀도, 이동의 정도 및 이동에 걸리는 시간, 사회 문화적 요소 등), 인류의 대응도 상당히 차이가 있어(1918년은 일차 세계대전 중이었고, 신종 전염병에 대한 이해도 떨어져서, 지금과 같은 전국적 봉쇄나 강력한 사회적 거리두기는 거의 시행되지 않았고, 일부 국가에서만 부분적인 조치가 취해진 것으로 알려 졌다), 100년전과는 당연히 다른 역학적 양상이 전개되겠지만 여전히 오늘의 우리에게 시사점을 던져주는 면들이 있다고 여겨진다. 19 기원에 대해서는 학자들마다 의견이 나누어지는데, 중국이나 다른 아시아 국가, 프랑스, 미국, 스페인 등의 지명이 거론되어 왔다. 20 1920년 이후에도 수십년간 인류와 공존하면서 점차 약화되어 갔는데 이 부분은 필자의 특집 2호의 그림 8 참조 바람

그림 7: 1911-1918년까지 미국에서의 인플루엔자 및 그 합병증인 폐렴으로 인한 인구 10만명당의 사망률. 팬데믹이 있었던 1918년(직선)의 15-54세까지 젊은 연령층의 인 플루엔자에 의한 사망률이 팬데믹 이전인 1911-1917년(점선)에 비해 상당히 높은 것을알수 있음. (출처: Grove RD, 1968)

그림7은 1918년 당시 사망자의 대부분이 젊은 연령층과 5세미만의 아동에게 서 일어난 것을 보여준다. 인플루엔자에 의한 노령 인구의 사망률이 낮았던 이 유는 앞서 기술한 교차면역 때문으로 보고 있다. 당시의 사망자는 학자마다 다 소 큰 차이를 나타내는데, 적게는 2-3천만명에서 많게는 8천만명-1억명으로 추산하고 있으며, 통상 4-5천만명의 추정치를 가장 많이 인용하는 편이다. 아 프리카와 아시아의 개발도상국에서의 (특히 인도, 중국, 파키스탄, 나이지리아 등 사하라 이남의 아프리카 국가) 인구당 사망률이 유럽이나 북미 선진국가보 다 수 배 이상 높아 아시아와 아프리카 국가가 전체 사망자의 약 80%를 차지 한 것으로 추정 하고 있다.

그림 8은 당시 유럽 14개 국가의 사망률의 추이를 나타내고 있는데 각 국가마 다 실제로 역학적 커브의 양상을 이해하는데 많은 도움이 된다. 당시 유럽의 14개 국가들은 서로 다른 역학적 커브들을 그리면서 인플루엔자 팬데믹이 진 행되었다. 단일 커브를 나타낸 나라도 있지만, 두개 혹은 여러 개의 커브를 나 타낸 국가들도 있음을 알 수 있는데 공통점은 1918년 가을에 일어난 감염 확 산때의 커브가 가장 크다는 점이다.

그림8: 1917-1921년 유럽 14개 국가의 인구 10,000 명당의 사망율. 1918년 팬 데믹때의 역학적 양상을 잘 나타내고 있다. (출처: Sev- erine Ansart 등. 2009)

나. 시나리오 도출을 위한 관찰

100년전의 팬데믹으로부터 코로나 역학의 시나 리오 도출을 위한 관찰 사항을 정리해 보면 다음 과 같다.

령인구가 많은 선진국들에서 많은 사망자가 속출하고 있다. 개발중인 백신이 과연 백신에 의한 면역 형성 이 일반적으로 낮다고 알려진 노인층에서 어떤 반응을 보일 지가 중요하다고 여겨 진다.

3) 일차 커브 이후에 대한 전망

앞으로 백신 개발 및 대량생산이 가능해 질때까지 그리고 그 이후 일정기간동안 코로나19와의 전쟁을 지 첫째, 국가마다 서로 다른 역학적 커브가 일어 날 속해야 하는 우리에게 가장 중요한 질문이 하나 있다면 ‘앞으로 몇 번의 커브가 어떤 형태로 올 것인가?’( 수 있으며

둘째, 감염의 확산과 사망의 정도는 100년전이 나 지금이나 “바이러스의 특성-숙주인 인간의 행 동양식-환경 요인”의 세 가지 상호 작용의 결과 에 의해서 일어난다는 면에서 동일하다. 하지만 100년전에는 바이러스의 특성(상당 수준의 변이 를 일으켜 독성이 강해진 바이러스에 의한 2차 커 브 때가 높은 사망률을 보임)과 환경 요인(가을 철에 일어났던 2차 감염이 지리적으로 더 광범위 하게 퍼짐) 이 중요한 역할을 한 것으로 보여지는 데 반해, 코로나19의 경우는 바이러스의 특성(증 상이 없지만 감염을 일으키는 무증상자의 비율이 코로나19 환자의 약 15%나 됨)과 인간의 행동양 식(전세계적으로 광범위하게 실시된 봉쇄 정책이 나 사회적 거리두기 운동 및 광범위한 마스크 착 용 등은 스페인 독감 때와는 비교가 안 된다)이 중 요하게 작용하고 있다고 보여진다. 그동안 코로나 19 바이러스의 변이들을 여러 학자들이 보고 하 였지만, 다행히 환자의 임상적인 증상을 악화시키 거나 치사율을 높아지는 않은 것으로 알려 졌다.

셋째, 환경요인 중 기후적 요인은 스페인 독감에 서는 중요하게 작용했으나 코로나19에서는 덜 영 향을 미치는 반면 , 높은 인구밀도와 세계화로 촘 촘히 연결된 오늘날의 사회 구조는 코로나19와 의 전쟁에서 인류가 고전하고 있는 원인 중 하나 로 작용하고 있다.

넷째, 1918년의 감염 확산이 전체 인류의 1/3정 도에서 멈춘 것은 그전에 있었던 여러 종류의 인 플루엔자 바이러스에 의한 감염에 의해 형성된 교 차면역 때문인 것으로 알려졌는데, 코로나19는 완전히 새로운 바이러스로 교차면역을 기대하기

표2의 그룹 1의 국가들에게는 ‘첫번째 커브가 과연 언제 올 것인가?’)일 것이다.

이와 관련하여 흥미로운 전망이 이미 오래전 (4월30일) 미국 미네소타 대학에서 발간한 감염병 연구 정책 센터 Viewpoint 에 실렸는데 우리에게 잘 알려진 하버드의 역학교수인 Marc Lipsitch도 이 작업에 참가 하였다. Viewpoint에는 앞으로 나타날 수 있는 코로나 19의 역학적 커브 시나리오 세 가지 제시되어 있 다 (그림 9 참조).

그림 9의 시나리오는 20세기 초부터 최근까지 있었던 인플루엔자 팬데믹들을 분석하여 향후 코로나19가 어떤 역학적 양상을 나타내며 전개해 갈지를 추측한 것으로, 북반구 지역의 기후대를 반영해서 작성되었 는데, 남반구 국가들은 약 6개월 정도의 시간 차만 있을 뿐 패턴은 비슷할 것으로 내다보고 있다.

그림 9: 코로나19 역학적 시나리오들 시나리오 1: 매우 큰 커브들이 지속적으로 반복되어 나타남 (매번 사회적 거리두기/봉쇄의 강화와 완화를 반복해야 됨) 시나리오 2: 스페인 독감때처럼 매우 큰 커브가 금년 가을/ 겨울에 나타나고, 그후는 작은 커브들이 나타남 시나리오 3: 초반의 커브 이후 계속 작은 커브들만 나타 나 강화된 사회적 거리두기나 봉쇄가 지속적으로 필요치 는 않음 (출처: 미국 미네소타 대학 감염병 연구 정책 센터)

첫째 시나리오 는 큰 커브가 지속적으로 반복되는 경우 이다. 매번 커브가 진행될 때마다 봉쇄나 사회적 거 리두기를 강화해야 하고, 경제 살리기를 위해 완화하면 다시 악화되는 패턴을 반복 하는 경우이다. 스페인 어려운 상황이라 하겠다. 집단면역이 형성될 때까 이나 프랑스는 현재까지 비교적 큰 커브가 두 번 나타났는데 이 시나리오의 앞부분과 일치한다고 볼 수 있 겠다. 지 (아마도 약 60-65% 전후의 인류가 감염될 때 까지) 바이러스의 확산이 계속될 가능성이 높으 둘째 시나리오 는 2020년 가을철에 매우 큰 커브가 형성되고, 그 이후는 작은 커브들이 몇 차례에 걸쳐 나 며, 따라서 백신개발이 우리에게는 매우 중요한 타나는 경우 이다. 이는 스페인 인플루엔자 팬데믹 때와 유사한 상황으로 전개되는 것을 뜻 한다. 향후 경제 전략적 도구인 셈이다. 살리기와 계절의 영향 등에 힘입어 이런 패턴으로 이전해 가는 국가가 나타날지 살펴보아야 하겠다. 다섯째, 100년전 스페인 인플루엔자 팬데믹 때는 셋째 시나리오 는 2020년 상반기에 큰 커브가 지나간 후 감염의 정도가 비교적 낮게 유지되어 재봉쇄없이 젊은 연령층의 사망률이 매우 높았고, 따라서 인 도를 비롯한 여러 개발도상국에서 많은 사망자가 완화된 사회적 거리두기로도 상항이 악화되지 않는 경우 를 나타낸다. 뉴질랜드나 타이완의 현재까지의 양 발생하였는데, 코로나19는 정반대로 취약층인 노 상과 흡사하다.

21 코로나19 초기에는 북반구가 여름철로 접어들어 고온 다습해지면 바이러스의 활동력이 감소되고 감염도 수그러들 수도 있을 것으로 예측했으나, 최근까지 과학자들은 이를 지지하는 뚜렷한 증거나 데이터를 발견하지 못한 것으로 보여 진다.

표 2의 국가들과 위의 세 시나리오의 연관성을 좀 더 살펴보면 Box 1과 같다.

Box 1

표2의 그룹1 국가들은 앞으로 첫째 시나리오나 둘째 시나리오에 가 깝게 혹은 이들의 변형된 형태로 진행될 가능성이 있으며, 그룹 2의 국가들의 향후의 이상적인 모델은 시나리오 3일것이다. 그룹3의 국 가들은 이미 두번째 커브를 그리고 있는데 시나리오 2의 길을 밟을지 시나리오 1처럼 온탕 냉탕을 반복하면서 진행될 지, 아니면 절치부 심 끝에 시나리오 3의 양상을 밟을 수 있을지 지켜 보아야 할 것이다. 물론 적지 않은 국가가 시나리오 1,2,3의 전형적인 패턴보다는 다소 변형된 양상을 띠거나 하이브리드 양상을 띨 가능성이 많아 보인다.

세가지 시나리오의 공통점이 하나 있는데 약 2년여에 걸쳐 한두번의 커브에 그치지 않고, 여러 번의 커브(Multiple curves)가 나타날 수 있다는 점이다.

이런 류의 시나리오 작업은 실제로 일어나는지의 여부보다 과학적 상상력을 자극하며 플랜을 해 나가는데 도움이 될 수도 있다는 이야기를 하면서 마무리 를 짓고자 한다.

References

논문/저서 • C.W. Potter, A history of influenza, Journal of applied microbiology, Vol 91, 572-579, 2001 • Grove RD, Vital statistics rates in the United States: 1940–1960. Wash- ington: US Government Printing Office, 1968. • Isabella Eckerle, SARS-COV-2 seroprevalence in COVID-19 hotspots, Lancet, 6 July 2020 • Jeffery K. Taubenberger, etc, 1918 Influenza: the Mother of All Pandem- ics, Emerging Infectious Diseases, Vol.12, 1 Jan 2006 • John P.A. Ioannidis, The infection fatality rate of COVID-19 inferred from seroprevalence data, medRxiv, 14 Jul 2020 • Kristine A. Moore and Marc Lipsitch, COVID-19: The CIDRAP Viewpoint, Part 1: The Future of the COVID-19 Pandemic: Lessons Learned from Pandemic Influenza, University of Minnesota, 30 April 2020 Linda Nordling, The pandemic appears to have spared Africa so far-Sci- • entists are struggling to explain why, Science, 11 Aug 2020

• Marina Pollán on behalf of the ENE-COVID Study Group, Prevalence of SARS-COV-2 in Spain (ENE-COVID): a nationwide, population-based seroepidemiological study, Lancet, Vol 396, 22 Aug 2020 Se´ verine Ansart, Mortality burden of the 1918–1919 influenza pan- • demic in Europe, Influenza and Other Respiratory Viruses, 3, 99–106, 8

April 2009 Sophie Uyoga, Seroprevalence of anti-SARS-COV-2 IGG antibodies in • Kenyan blood donors, medRxiv, 27 Jul 2020

웹사이트 • 국제백신연합 (GAVI/The Global Alliance for Vaccines and Immunizations) https://www.gavi.org/covid19/covax-facility

3. 나가며

• https://covid19.who.int/ WHO COVID situation update

global-research-on-novel-coronavirus-2019-ncov/solidarity-2-glob al-serologic-study-for-covid-19 • https://www.worldometers.info/coronavirus/ Worldometer

일차 커브 이후 낮은 수준의 신환자 발생을 유지하던 한국은 최근 이차 커브가 형성되면서 사회적 거리두기를 강화하였고, 마지막 카드인 3단계로의 격상 여 부를 놓고 치열한 논의가 진행중이다.

100년전으로의 시간 여행을 하고, 시나리오 작업의 한 예를 소개한 것은 증거 기반의 정책(Evidence based policy)을 세우기 위해선 과학적 팩트와 증거 들이 많이 필요한데 코로나19에 관한한 여전히 우리는 (한국 뿐 아니라 전세계 가) ‘실행하면서 학습해 가는’ 단계이며(Learning by doing), 필요하면 과학 적 상상력까지도 동원해야 하는 상황이기 때문이다.

지난 7월 20일 코로나와의 전쟁 6개월을 맞을 때 당시 정은경 질병관리 본부장 은 오후 정례 브리핑에서 지난 6개월에 대한 소회를 묻자 “개인적인 느낌으로 는 마라톤을 뛰는데 10km 정도 오지 않았나 한다. 그런데 그 10km를 100m 달리기하듯이 전력 질주한 것 같다”고 밝혔다.

코로나19와의 전쟁이라는 마라톤은 전 국민이 참가하는 매우 특별한 일이다. 성공적인 완주를 위해서는 참가자 각자가 힘을 비축하고 내공을 쌓아가며 뛰어 야 하고, 다른 사람과의 연대 (National solidarity)도 필요하다.

특집 마지막인 5호글은 4호와 마찬가지로 어느 정도의 시간 간격을 두고 쓰게 될 것 같은데, 마라톤의 반환점을 돌면서 남은 과제와 출구전략에 대한 관심이 고조될 때가 될 것 같다.

• https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/ WHO Global seroprevalence survey-solidarity 2

• Hilary BRUECK, Antibody tests around the world suggest very, very few people have built immunity to the coronavirus, Business Insider, India, 11 JUL, 2020 Linda Nordling, The pandemic appears to have spared Africa so far - • Scientists are struggling to explain why, Science, 11 Aug 2020

• Sinéad Baker, The architect of Sweden’s no-lockdown strategy said up to 30% of its population could now be immune to COVID-19, a claim backed up by little data, Business Insider, 18 Aug 2020 The conversation, Why we can’t tell if warmer weather slows down the • spread of coronavirus, 23 July 2020

특집 리포트 시리즈는 2020년 3월 중순부터 발행해 왔으며, 지난 호는 글로벌케어 웹사이트에서 다운로 드 받을 수 있습니다.

5. 코로나 출구전략과 원 헬스(One health)

• 백신이 게임 체인저로 완전히 자리 잡을 수 있을지 판단하기 위해선 두세 가지 기술적인 문제 에 대한 관찰이 필요하다. 백신의 면역력이 최소 1년 이상 지속될지, 백신으로 예방이 안되는 무증상 감염자의 비율이 어느 정도인지, 변종 바이러스에도 백신의 유효성이 있을지 등에 대 한 답을 얻어야 하는데, 현재 전세계적으로 다량의 백신 접종과 함께 많은 연구가 동시에 진행 되고 있어, 아마 수개월 후면 이에 대한 답이 나올 것으로 기대된다. • 백신에 대한 접근성이 국가에 따라 불균형적으로 이루어지고 있는 가운데 Covax를 통한 백신 구입이 현재 저소득국가의 유일한 옵션인 상황이다. 팬데믹이 지역 국가의 문제라기보다 전지 구적 문제임을 감안할 때 지구적 연대와 협력을 통한 상생이 절실한 상황이다.

• 신종 감염병은 지난 70년간 지속적으로 증가해 왔다. 그중 60%는 인수공통감염병에 기인한 다. 신종감염병의 주요 유발 요인은 산림파괴의 결과인 야생동물의 서식지 감소로 인해 야생 동물-가축-사람 간의 접촉이 확대되고 생물학적 종의 다양성이 상실되는 것, 대량생산을 목표 로 하는 산업화된 비복지형 축산시스템 및 세계화로 인한 지구촌의 교류 증가(여행 및 물자 수송)등이다. 사람의 건강 뿐 아니라 동물의 건강, 그리고 건강한 자연환경, 세 가지 목표를 갖 고 접근하는 원 헬스(One health) 전략이 필요한데, 초기 단계의 원 헬스를 어떻게 향상하고 확장해 가는 가의 숙제가 인류에게 주어져 있다.

1. 들어가며

2021년 1월 18일

전세계의 관심과 기대속에서 개발된 코로나 백신의 질병예방 유효성이 예상보다도 높이 나타나고, 해당 국가 식 약청(FDA, Food and drug administration)의 승인을 얻은 후 백신 접종이 시작되면서 출구전략에 대한 논 의가 한창이다. 출구전략이 가시화되면 코로나19 특집 시리즈의 마지막 5호글을 쓸 수 있을 것으로 생각하면 서 작년 9월초 4호글을 마쳤는데, 코로나19 출구전략을 주제로 글을 쓰면서 새해를 맞아 한결 가벼운 마음이다. 이번 호에서는 백신의 유효성, 백신 확보의 글로벌 상황, 집단 면역 형성 예측 시기 등을 짚어 보고, 언젠가 닥치 게 될 수도 있는 새로운 팬데믹의 예방을 위해 무엇이 필요한지를 살펴보고자 한다.

1 좁은 우리에 많은 동물을 가두어 키우는 산업화된 대량 축산시스템으로 인해 동물들은 많은 스트레스를 받아 면역력이 감소되어 감염에 취약해 지고, 밀폐된 공간에서의 잦은 접촉 기회로 인해 발생한 감염병이 쉽게 확산된다.

2. 코로나 19 백신: 게임 체인저?

가) 백신의 유효성 전세계적으로 2021년 1월 7일 현재 국가의 승인을 얻었거나 사용 중인 코로 나19 백신의 현황은 그림 1과 같다. 이중 백신의 유효성과 안전성 검증에서 가 장 엄격한 기준을 적용하여 전세계적인 신뢰를 얻고 있는 기관은 미국 FDA 와 유럽연합(EU) FDA인데, 화이자와 모더나 백신은 이 두 기관의 승인을 받 은 후 사용 국가 FDA의 승인을 거쳐 미국, 캐나다, 이스라엘 등 여러 나라에서 현재 사용 중이다. 중국 및 러시아에서 생산된 백신들은 자국의 승인 이후, 혹 승인 획득 전단계부터 자국 및 여러 개발 도상국가에서 제한적으로 응급사용 을 하고 있다.

유증상 코로나 환자수

일차 접종 후부터 2차 접종 직전까지 (1차 접종 21일후 2차 접종 시행)

2차 접종 7일후부터

그림 1. 국가별 승인/사용중인 백신 (출처: 중앙일보, 2021.1.7)

화이자 백신의 임상 3상 실험은 2020년 7월부터 11월까지 약 4개월에 걸쳐 16 세 이상의 성인 남녀 약 44,000명을 대상으로 전세계 6개 국가 152 지역에서 시행되었다. 결과는 표 1에서 보는 것처럼 1회 접종 시 백신 유효성 52.4%, 2 회 접종 시 94.8%의 결과가 나왔다.

코로나 백신 그룹 플라세보 접종 그룹 백신 유효성 (BNT162b2) (코로나 백신 비접종 (%) (총 21,669명) 그룹) (총 21,686명)

39명

82명

52.4%

9명

172명

94.8%

표 1. 코로나19 백신 접종 유효성(출처: F. Polack등, 2020.12.16)

여기서 95%의 유효성이 과연 무엇을 뜻하는 지가 중요하다. 코로나 백신 접종 그룹과 플라세보 그룹(코로나 백신 비접종 그룹) 약 2만여명을 비교했을 때 백 신 접종 그룹에서 코로나 증상이 나타난 경우는 9명이었고, 플라세보 그룹에서 는 172명으로 백신 접종 그룹의 유증상 코로나 환자의 발생이 95% 예방된 것 을 의미한다. 하지만 무증상 감염자가 어느 정도인지 임상실험에서는 체크하 지 않아서 현재로선 알 수 없고 따라서 유효성 95%는 유증상감염의 예방에 국 한한다. 현재 백신 접종이 여러 나라에서 활발히 진행되고 있는데, 향후 수개 월 이내에 이에 대한 연구 결과가 나오게 되면 백신의 정확한 감염 예방 유효성 (즉, 유증상 및 무증상 감염 모두를 예방하는 정도)이 밝혀지게 될 것으로 보여 위의 여러 백신 중 화이자 백신은 임상실험 결과와 데이터를 신뢰할 만한 전 진다. 또한 다른 사람에게 감염을 일으키지 않는 정도가 코로나 백신 접종 그룹 문 학술지 게재를 통해 과학적 검증을 마친 상황이다 . 화이자 백신은 메신저 과 플라세보 그룹에서 얼마만큼 차이가 나는지도 임상실험에서는 측정하지 않 RNA 백신군에 속하는데 그 유효성 및 부작용에 대해 살펴보면 다음과 같다. 았는데 95%보다는 어느 정도 낮아질 것으로 예측하고 있다. 이는 백신에 의 한 집단면역 형성 시기를 예측하는데 중요하게 작용하게 되는데 향후 수개월 사이에 이에 관한 많은 데이터가 축적될 것으로 보인다.

현재까지 알려진 바로는 모더나의 유효성은 약 94%, 아스트라제네카는 70% 정도인데 이들도 화이자와 마찬가지로 유증상 코로나 질병의 예방 효과를 나타 내는 것으로, 무증상 감염의 예방까지 포함한 결과는 아니다.

백신의 안전성은 화이자의 경우 접종 후 2개월간 관찰한 것인데 Grade 4의 심 각한 부작용은 거의 없었기 때문에 백신 대량 접종의 걸림돌이 되지는 않을 것 으로 전문가들은 보고 있다.

나) 백신에 의한 집단면역 형성 코로나 백신 접종의 목적은 두가지이다. 첫째는, 코로나 감염 및 사망 고위험군 에 (감염 고위험군에는 보건의료요원 등이 있으며, 사망 고위험군은 65세 이상 의 고연령층과 기저질환자가 해당된다) 접종하여 환자 치사율을 낮추고, 보건 의료요원들이 안심하고 코로나 방역 및 치료 활동에 전념할 수 있도록 돕는 것 을 목표로 한다. 이들 우선 접종 대상자들의 수는 국가마다 다르지만 어림잡아

그림 2. 화이자 백신(BNT162b2) 접종 후의 유효성(출처: F. Polack등, 2020.12.16). x 축은 1차 접종 후의 기간(날짜), y축은 코로나 유증상 누적 환자 발생율. 빨간색 원( ● )은 인구의 약 20% 정도가 될 것으로 보고 있다. 둘째는, 백신에 의한 집단면역 형 백신 접종자중 발생한 누적 환자 비율, 푸른색 사각형( )은 플라세보 (코로나 백신 접종 성을 유도함으로써 감염의 확산이 멈추도록 하는 것이다. 여기서는 두번째 목이안된 경우를 뜻함) 그룹 중 발생한 누적 환자 비율을 가리킴. 원이나 사각형 안에 검 은색으로 표시된 경우는 중환자를 뜻함. 좌상측 사각형 안의 그래프는 접종 후 첫 21일간 표인 집단면역에 대해 좀 더 자세히 살펴보도록 하겠다. 의 발생율을 확대한 것인데, 접종 후 12일경부터 두 그룹간 환자 발생율에 차이가 벌어지 는 것을 알 수 있음.

2 모더나 백신은 회사의 홈페이지 및 미국 NIH 홈페이지를 통해 백신의 유효성이 94%라고 보고 하였는데, 아직 과학 저널에 게재되지는 않았다. 3 메신저 RNA 백신의 작용 기작은 다음과 같다. 즉 바이러스의 메신저 RNA일부를 신체에 주사하면, 메신저 RNA가 인체의 면역세포로 들어간 후 바이러스의 단백질 조각이 만들어져서 인체 면역 세포의 표면에 붙게 되는데, 그 후 우리 몸의 면역체계가 코로나19 자연감염에서 일어나는것과 같은 면역반응을 일으켜 항체를 형성하면서 향후 감염을 방어하게 되는 것이다.

4 코로나 무증상 감염자가 코로나19백신 접종 그룹과 비접종 그룹에서 과연 몇 명이 발생을 하였는가인데 이를 알려면 PCR 검사나 항체 검사를 시행해야 하는데, 통상 수년간 걸리는 임상실험을 수개월 이내에 마치 려다 보니 이런 검사들은 생략한 채로 임상실험이 진행되었다. 즉, 백신이 유증상 감염을 예방하는 효과(유효성)가 어느 정도인지를 임상 실험에서 관찰하였고, 무증상 감염의 예방 정도는 관찰하지 않았다.

5 가령 화이자 CEO는 백신의 타인에 대한 감염예방 효과는 최소 약 50-60% 정도는 될 것으로 예측한다고 한 언론인터뷰에서 이야기하였다. 6 최근 노르웨이에서 2021년 1월 16일 현재까지 42,000명 정도가 화이자 백신 접종을 받았는데 백신 접종 후 얼마 지나지 않아 사망한 사람이 29명으로 보고되었다. 사망자들은 대부분 75세의 고령자이면서 기저 질

환이 있는 사람으로 백신에 의한 면역 반응 형성 과정이 고령자에게 부담으로 작용했을 가능성으로 보고 정밀 조사가 진행 중인 것으로 알려 졌다.

그림 3. 집단면역 모형 (출처: Mohammed Al-Betar, 2020.8.27): ● Susceptible은 면역형성이 안되어 있어 향후 감염이 쉽게 일 어날 가능성이 많은 사람, ● Infected는 현재 감염된 사람, ● Immuned는 이미 면역이 형성된 사람, ● Indirectly protected 는 집단면역 효과로 인해 감염으로부터 보호받게 되는 사람, 즉 집 단면역의 수혜자를 뜻한다. 왼쪽은 집단면역이 형성 안되었을 때 의 상황이고, 오른쪽은 집단면역이 형성된 경우를 나타내는데, 푸 른색( ● )의 네 사람이 집단면역 효과로 인해 감염이 일어나지 않 는 것을 보여준다.

그림 3은 집단면역의 개념을 쉽게 이해할 수 있도록 모형화한 것이다. 백신이나 로나19 감염으로 인해 항체가 형성되었다고 전제했을 때(그림 4의2), 백신접 자연감염에 의해 면역이 형성된 사람이 지역사회 구성원 중에 점점 많아지면 종에 의한 집단면역이 형성되려면 45-60%의 인구가 백신접종을 하여야 한다 감염의 연결고리가 끊겨서 새로운 감염이 일어나지 못하게 되면서 감염이 점 는 시나리오를 나타낸다. 하지만 앞서 기술한 것처럼 95%의 백신 유효성은 유 차 감소하게 된다는 이론이다. 그림에서는 자연감염이나 백신접종에 의해 면역 증상 감염의 예방에 국한된 것으로 백신 접종 후 발생할 수 있는 무증상감염 가 이 생긴 사람(녹색)때문에 백신접종을 받지 않았는데도(푸른색의 네 사람) 감 능성 을 고려하면 백신의 감염예방 유효성은 95%보다 떨어질 것으로 보아야 염에서부터 보호되는 것을 보여주고 있다. 집단면역의 형성은 바이러스의 재생 할 것이다. 그림 5의 왼쪽은 유효성을 75%, 오른쪽은 50%로 가정했을 때 집 산지수(R0)와 밀접한 관계가 있는데 재생산지수가 2.5로 알려진 코로나- 19의 단면역에 필요한 접종백신율이 각각 60-80%와 90% 이상이 된다는 좀 더 현 경우는 약 60-65%의 인구가 자연 감염되거나 백신 접종을 받으면 집단면역이 실적인 시나리오를 나타낸다. 미국의 저명한 감염병 전문가인 앤서니 파우치 형성되는 것으로 알려졌다. 하지만 이 60-65%는 백신의 감염 예방 유효성이 도 최근 언론 인터뷰에서 미국인의 약 85%가 접종을 해야 집단면역에 이를 수 100%인 경우이기 때문에, 실제 사용하는 백신의 감염 예방 유효성이 100% 있다는 의견을 피력하였다. 가 안되는 경우 집단면역 형성에 필요한 백신 접종율은 그만큼 높아지게 된다. 맥킨지 리포트는 위와 같은 시나리오를 근거로 미국의 경우 2021년 3-4분 세계적인 컨설팅 회사인 멕킨지에서는 작년 9월부터 최근까지 코로나19 백신 기에 집단면역이 형성되면서 코로나19의 출구가 마련될 것으로 예측하였다. 에 의한 미국의 집단면역 형성 시기를 예측한 리포트를 2회에 걸쳐 발표하였 다. 그림4는 백신의 유효성을 95%로 보고(그림4의 1), 미국인의 0-25%가 코

7 통상적으로 코로나19 환자의 약 30%가 무증상 감염 환자인 것으로 알려졌다.

그림 4. 집단면역 형성 시기 예측 시나리오 1 (백신의 감염예방 유효성 이 95%인 경우, 미국): x축은 백신 접종율(vaccine coverage), 왼쪽의 y축은 백신의 유효성(vaccine efficacy), 오른쪽의 y축은 자연감염에 의한 면역형성 정도(range of current assumed natural immunity) 를 나타낸다. 코로나19에 감염된 후 면역이 형성된 것으로 추정하는 인 구의 비율과(그림의 2) 백신의 유효성(그림의 1)에 따라 집단면역 형성 에 요구되는 백신접종율을(그림의 3) 구한 후, 그만큼의 대량 접종이 이 루어지는 시기를 예측하여 집단면역에 도달하는 시기를 측정한 것. (출 처: 맥킨지, 2020.11월)

다) 게임 체인저

그림 5. 집단면역 형성 시기 예측 시나리오 2 (좌: 백신의 감염예방 유효성이 75%인 경우, 우: 유효성이 50%인 경우, 미국) 백신 유효성 이 75%인 경우 60-80%의 백신접종이 이루 어져야 집단면역을 기대할 수 있고, 50%인 경우는 90%에 이르러야 함을 뜻한다 (출처: 맥킨지, 2020.11월)

상국의 백신 확보는 상당히 미약하여 2022-2023년은 되어야 백신접종율이 집단면역에 필요한 수준에 이 코로나19의 고위험군이 노령의 연령층인데 반해 를 것으로 예상된다. 팬데믹 상황에서는 지구적 차원의 집단면역이 궁극적으로 요구되는데 반해 국가 백신 일반적으로 백신에 의한 면역형성이 노령인구에 이기주의가 상당한 수준이라 우려가 되고 있는데 이에 대해서 좀 더 살펴보도록 하자. 서는 잘 안되거나 더딘 경향이 있어 우려가 있어 왔다. 다행히 화이자 백신의 경우 임상실험에 참가 했던 약 4만명의 백신 접종자 중 65세 이상이 차지 하는 비율이 21%였고, 이 연령층에서도 젊은 층 과 동일하게 95%가량의 백신 유효성이 나타난 것 으로 발표되어 고무적이다. 백신이 게임 체인저가 한국의 백신 확보 상황은 최근 여러 언론매체를 통해 자세히 보도되었으므로, 여기서는 전세계적인 백신의 될 가능성은 상당히 높지만 아직 몇 가지 넘어야 공급과 확보 상황에 초점을 맞춰 기술하고자 한다. 미국과 유럽의 고소득 국가들은 국가봉쇄에서 불구하고 할 장벽들이 있다. 첫째, 백신 접종으로 인한 면역 형성이 얼마만큼 오래 지속될 것인지

3. 백신의 확보

팬데믹 상황이 호전되지 않아 백신 개발 및 구입에 사활을 걸고 국가 차원에서 임하였다. 여러 굴지의 제약 가 중요하다. 회사들의 백신 개발을 위해 공격적 투자를 2020년 초부터 했고 , 그 대가로 확보한 백신 우선 구매권을 활 임상 실험에서는 약 4개월간 관찰한 것을 토대로 용하여 작년 중반부터 백신 구매 계약을 서두른 결과 자국 인구보다 2-3배 많은 백신을 확보한 국가들이 적 95%의 유효성을 발표하였는데, 최소 일년내지 일 지 않다. 그림 6에서처럼 캐나다, 미국 및 유럽 연합에 속한 국가 및 호주, 뉴질랜드, 일본 등이 여기에 속한 년 반 정도 면역이 지속되어야 실용성이 있을 것 다. 백신 구입 계약이 가장 저조한 저소득 국가들은 대부분 WHO, CEPI, Gavi가 공동구매하는 Covax 를 으로 과학자들은 보고 있으며, 앞으로 대규모 임상 통해 인구의 20% 확보를 목표로 움직였지만 현재까지 확보된 백신은 5% 전후인 경우가 대부분이다 (그림 관찰을 통해 이와 관련한 데이터가 축적될 것으로 6의 연한 노란색은 50% 미만을 뜻하는데, 남미 국가들과 동남아시아의 일부 국가를 제외한 대부분의 국가 보인다. 둘째, 변종 바이러스에 대한 유효성 여부 이다. 최근 영국을 비롯한 여러 국가에서 코로나 19 변종 바이러스가 보고되고 있는데 특징은 감염 력이 기종의 코로나19 바이러스보다 70%가량 높 긴 하지만 독성은 비슷한 것으로 알려져 있고, 현 재 사용하고 있는 백신에 동일한 수준의 면역 반응 을 보일 것으로 예측하고 있다 . 만약 변종바이러 스에 대한 백신 유효성이 상당히 떨어지는 것으로 밝혀지면 변종 바이러스의 메신저 RNA를 사용해 서 새로운 백신을 약 6주 정도면 만들 수 있을 것 으로 보고 있어(계열이 같은 바이러스이기 때문에 상대적으로 개발속도가 빠름), 전문가들은 바이러 스 변이에 대해 다소 낙관적인 견해를 가진 것으 로 알려졌다. 셋째, 백신 접종에 대한 거부감으로

, 미국의 경우 30- 40%가량이 거부감을 나타내고 있으며 유럽국가들은 더 높은 것으로 보도되고 있 다. 마지막으로는 백신수급의 불균형이다

. 개발도

들은 겨우 5%만을 확보한 상태이다).

그림 6. 글로벌 백신 계약 상황(출처: 브룸버그, 2021.1.10) 캐나다가 인구대비 백신을 가장 많이 확보한 것으로 알려 졌 는데 전체 인구의 약 4배 가량 확보한데 반해 대부분의 사하라 사막 이남의 아프리카 국가들은 인구의 5% 정도만을 확보 한 것으로 보인다.

8 실험실상이긴 하지만 화이저 백신의 경우 변종 바이러스에도 반응을 잘 한다는 발표가 최근 있었다. 9 영국 일간지 가디언에 의하면 (2020.12.9) 화이자, 모더나, 아스트라제니카 세 제약회사에 투입된 고소득 국가의 공적자금만도 5조원 이상이다. 10 Covax는 WHO, CEPI, Gavi등이 주축이 되어 형성한 개발도상국의 백신 확보를 위한 국제적인 노력의 일환인데 저자의 특집 4호글 참조 바람

국제구호단체인 옥스팜 등이 참여하는 백신동맹이 (People’s Vaccine Alliance) 최근 발간한 보고서에 의

백신을 공공재로 인식하고 전세계적으로 균등한 하면 전세계 인구의 14%에 해당하는 부유한 국가들이 코로나19 백신의 53%를 사들였고, 그 결과 70여개 분배가 이루어져야 한다는 목소리가 미국 노스이 저소득 국가의 90%가 2021년 말까지 코로나19 예방 접종을 못할 것으로 예측된다. 실제로 95% 가량의 스트 대학의 연구결과를 토대로 나왔다. 그림8에 높은 백신 유효성을 보인 화이저 백신의 96%와 모더나 백신 거의 전량이 고소득 국가로 판매 계약이 이루 어졌는데, 두 백신 모두 가격이 높이 형성되었고, 영하 20-70도의 초저기온에 보관해야 하는 기술적인 문 제들이 겹쳐, 중저소득 국가들은 구매가 쉽지 않았다. 옥스포드 대학과 함께 개발된 아스트라제네카는 일

서 보듯이 전세계적으로 사용가능한 백신의 첫 20%를 인구수에 비례하여 모든 국가에 균등하게 배분하여 각 국가의 고위험군(고연령자나 기저질 반 냉장온도에서의 보관이 가능하고 가격도 저렴하여 중저소득 국가에 유리하지만, 생산 능력이 제한되어 환자 및 보건의료 종사자 등)에 우선 접종하는 경 있어 2021년 한 해 동안 전세계 인구의 18%만이 접종을 받을 수 있게 될 것으로 전망된다.

그림 7. 집단면역이 가능한 수준의 백신 확보 예측 시기(출처: 이코노미스트, 2020.12.18)

영국에서 발행되는 국제 경제, 정치 저널인 이코노미스트는 코로나 백신의 공급이 충분히 이루어져서 초 기의 고위험군에 대한 접종을 지나 집단 면역을 유도할 정도의 충분한 양의 백신 공급이 언제 이루어질 것 인지를 예측하여 최근 발표하였는데 그림 7과 같다. 선진국들은 다량의 백신을 실제 의료기관에서 접종 하기까지 백신 운송 및 보관 등의 문제를 해결해야 하기 때문에 2021년 중반은 지나야 다량의 백신 접종 이 가능할 것으로 예측하였다. 중소득 및 저소득 국가들은 현재 백신 공급이 제한되어 있고 또 백신 구매 를 위한 재정 확보가 필요하기 때문에 중소득 국가들은 2021년 말이나 2022년 중반은 되어야 백신의 다 량 접종이 가능해질 것으로 예측되며, 저소득 국가들은 2022-2023년전에는 확보가 쉽지 않을 것으로 예 측하고 있다.

저소득 국가중 직접 제약회사를 통해 백신을 확보한 국가는 없으며, 대부분 Covax를 통한 백신 구매를 꾀하고 있는 실정이다. WHO나 CEPI등은 Covax 참여국 전체 인구의 20%에 해당하는 백신을 확보하여 2021년에 접종을 시작하는 것을 목표로 하고 있는데, 백신 생산의 제한, 선구매 국가들과의 경쟁, 구매에 필요한 재정 확보 등으로 인해 목표 달성이 과연 가능할지 회의적인 시각이 있기도 해서 앞으로 추세를 지

그림 8: 백신 공급 상황에 따른 코로나 사망 예방의 차이(출처: 노스이스트 대학, 2020.9월)

우(그림8의 왼쪽 막대 그래프)와 첫 20%의 대부 분이 고소득 국가에 배분되어 고소득 국가의 고위 험군 외에 일반시민 대다수에게 집단면역 유도를 위해 사용되는 경우(그림 8의 오른쪽 막대 그래프 로 현재 이 시나리오에 따라 진행되고 있다)의 사 망 예측을 비교하였다. 전자의 경우, 백신개발이 안되었다고 전제했을 때 예측되는 사망자의 61% 를 백신 접종으로 예방할 수 있는데 반해, 후자의 경우는 33%에 그친다는 연구 결과이다. 빌 게이 츠는 이 연구를 근거로 백신이 부자 나라 국민 대 다수에게 우선 접종케 되는 쪽으로 전개되는 상황 에 대한 심각한 우려를 표하였다.

이제까지 기술한 코로나19 백신에 대해 요약하면, 백신은 게임 체인저로 작용할 가능성이 상당히 많지만 향후 아직 밝혀 지지 않은 다음의 세가지가 명확해져야 한다. 즉, 백신의 감염예방 효과가 어느 정도인지(앞서 기술한대로 백신에 의한 무감염증상의 예방에 대해선 아직 알려 진 바가 없다), 백신 접종으로 획득된 면 역력이 얼마동안 지속될지, 마지막으로 변종 바이러스에 대해서도 동일한 수준 의 예방 효과를 갖는 지이다.

예측 모델의 어려움에도 불구하고 비즈 니스 컨설팅 그룹에서는 백신에 의한 집 단면역 형성 시기, 즉 언제 노멀로 돌아 갈 것인지에 대한 예측들을 발빠르게 쏟 아 내고 있다. 맥킨지나 이코노미스트지 의 분석에 의하면 고소득 국가가 2021 년 후반기, 중소득 국가는 2022년 중반 까지, 저소득 국가는 2023년에 이르러야 집단면역 형성에 필요한 충분한 백신 접 종이 가능해질 것으로 보고 있다.

11 듀크 대학의 백신 추적 연구소장인 Dr Krishna Udayakumar는 Covax의 20% 목표 달성이 쉽지 않으며, 저소득 국가의 경우 최선의 시나리오 경우라도 2022년말 전에는 집단면역에 필요한 백신 확보가 어려울 것으로 개인 의견을 피력하였다.

4. 미래의 또 다른 팬데믹에 어떻게 대비할 것인가

는 경우도 드물기는 하지만 보고되었다. 아무튼 이런 경로들을 통해 동물에서 사람에게 감염이 일어나더라도 대부분 인체의 면역력에 의해 바이러스는 사망 하게 되고, 사람과 사람 사이의 전파는 일반적으로 잘 일어나지 않는다. 그러나 매우 효과적으로 인체 간의 감염이 일어나는 경우가 있으며(SARS, MERS등), 여태까지 기술한 팬데믹 출구 전략에 이어 포스트 코로나19의 과제인 미래 심하게 되면 팬데믹 상황에까지 이르게 된다. 따라서 신종감염병의 근본적인 의 또다른 팬데믹에 어떻게 대비할 것인지에 대해 이야기하면서 특집을 마치 원인은 야생동물과 인류가 직접 혹은 간접적으로 (가축을 매개로) 접촉하는 일 고자 한다. 이 많아 지면서 야생동물에 서식하는 바이러스가 인류에게 넘어와 (이를 영어 로는 spillover라고 함) 심각한 상황을 초래하는 것이다. 가) 신종감염병의 증가 추세 2003년 SARS를 겪으면서 신종 감염병 팬데믹 상황이 언제나 인류사회를 초 토화시킬 수도 있다고 염려해 왔었다. 2009년 발생했던 신종플루는 팬데믹 상 황이긴 했지만 바이러스로 인한 치사율이 독감 수준으로 상당히 낮아 큰 여파 없이 지나갔고, 2014-2016년 서아프리카 지역을 강타했던 에볼라는 치사율은 70% 정도로 무척 높았지만 직접 접촉에 의해서만 감염되기 때문에 전체적인 감염율은 비교적 낮아 에볼라 확산은 10개 국가 정도로 그쳤다. 그러나 이번 코로나19는 무증상 감염으로 인한 감염과 독감에 비해 높은 감염 치사율(독감 의 경우 사망자가 감염자의 약 0.05-0.1% 정도인데 반해 코로나는 감염자의 약 0.3-1.0% 정도가 사망하는 것으로 보고 있어 약 10배가량 차이가 난다)로 인해 보건 의료뿐 아니라 경제, 사회 전반에 걸쳐 전세계적으로 전대미문의 큰 위기 상황을 초래하였다. 만약 감염력은 코로나19 정도로 높으면서 치사율이 5-10% 정도의 신종 감염병이 앞으로 나타난다면, 이번 코로나19 사태와는 비 교가 안될 가공의 상황이 벌어질 것이다.

■ Zoonotic: unspecified - 기타 ■ Zoonotic: non-wild life - 가축 등에서 시작한 인수공통 신종 감염병 ■ Zoonotic: wildlife - 야생동물에서 시작된 인수공통 신종 감염병 ■ Non-zoonotic - 동물이나 사람에서만 발생하는 비인수공통 신종 감염병

그림 10. 신종감염병의 유발 원인 (출처: Loh등 2015)

- Land use changes: 경작지 확장을 위한 파괴 31% - Agricultural industry change: 산업형 축산과 댐/수로 건설15% - International travel and commerce: 국가간 여행 및 물자 이동 13% - Medical industry changes: 항생제 남용으로 인한 동물의 약제 내성 11% - War and famine: 전쟁과 기아 7% - Climate and weather: 기후변화와 이상기온 6% - Human demography and behaviour: 인구구조 및 인간의 행동양식 4% - Other: 기타 4% - Breakdown of public health: 공중보건학의 붕괴 3% - Bushmeat: 야생동물 고기 3% - Food industry change: 식품 산업의 변화 2%

그림 10은 신종감염병의 발생과 확산을 유발하는 요인들을 계량화해서 나타낸 것이다. 신종 감염병의 발생에 가장 큰 영향을 미치는 것은 농업 경작지 확장과 목재 생산등을 위해 산림 개간을 하면서 야생동물의 서식지가 상실되기 때문이 신종 감염병의 발생은 그림 9에서 보듯이 지난 70년간 계속 증가해 왔으며, 이 다 (land use change). 또한 동물 단백질인 육류의 대량생산을 위한 대규모 중 약 60%가량은 인수공통감염병에 기인한다. 인수공통감염병은 동물과 인 산업화된 축산 시스템에서 닭, 돼지, 소 등은 엄청난 스트레스를 받으며 사육되 간 모두에 발생하는 감염병인데, 박쥐 등 자연 숙주에 서식하는 바이러스가 침 고, 밀집된 공간에서의 접촉증가로 인해 전염병의 발생이 증가하고 또 쉽게 전 팬지, 원숭이 등 야생동물로 옮겨와 서식하다가 닭, 돼지, 소 등 가축에 감염을 파되는 결과를 초래한다 (agricultural industry changes). 이렇듯, 산림의 일으킨 후 사람에게까지 감염이 일어나게 되거나 야생동물로부터 직접 사람에 파괴와 대규모 산업형 축산 환경으로 인해 생물의 다양성이 줄게 되면서, 야생 게 감염이 일어나기도 한다. HIV는 침팬지, 조류독감은 닭, SARS는 사향고양 동물에 서식하던 바이러스가 가축 및 농장동물로 쉽게 이동해서 (spillover) 이, MERS는 낙타를 통해 사람에게 감염이 일어난 후 사람간 전파가 일어난 것 질병을 일으키게 되는 것이다. 으로 보며, 코로나19는 천갑산을 통해 인류에게 바이러스가 전파된 것으로 추 정하고 있다. 박쥐 등 자연 숙주에 기생하던 바이러스가 직접 사람에게 전파되

그림 9. 신종감염병의 추세 (출처: E Johns, 2008)

12 서식지를 잃은 야생동물들이 사람이나 가축이 사는 지역으로 이동하게 되면서 (혹은 그 반대로) 야생동물과 사람 혹은 가축사이에 접촉이 많아지게 되고 야생동물의 바이러스가 가축 및 사람에게 전파되는 것이다.

이와 같이 새로 발생된 감염병은 국가간 여행이나 물자 이동의 증가로 인해 매우 빠른 속도로 전세계로 확산되어 가는데, 이는 그림 10에서 보는 것처럼 신종감염 병 촉진의 세번째 중요한 요인이다 (international travel and commerce).

나) One health (원 헬스) 원 헬스는 인간에게 발생하는 신종감염병을 공중보건학적인 측면에서의 감시 및 대응이란 측면으로만 접근하기보다 그 원인이 되는 동물에서 발생하는 인수감염 병의 감시 및 확산 방지, 더 나아가서 근본적인 원인이라 할 수 있는 생태학적 이슈(산림 파괴로 인한 야생동물의 서식지 및 생물다양성 감소로 인한 신종 감염병의 발생)등을 다룸으로써 사람, 동물, 자연/환경 모두에게 최적의 건강을 제공하는 것을 목적으로 한다. 그림 11처럼 인간 및 동물의 건강, 건강한 생태계 유지를 목표 로 하는게 원 헬스인데 그 메커니즘을 좀 더 자세히 도식화한 것이 그림 12이다.

위에서 설명한 것과 같이 자연훼손을 통해 야생동물에 서식하던 바이러스가 가축과 사람에게까지 전파되면서 인수공통감염병을 일으키게 되는 것을 보여주고 있 다. 야생동물에서 가축 등을 거치지 않고 직접 사람에게 전파되는 경우도 간혹 일어난다. 또한 야생동물-가축-사람으로의 바이러스 전파가 모기나 진드기 등의 매개 곤충을(vector) 통하여 일어나는 경우도 많이 있다. 매개 곤충을 통한 전파는 기후변화로 인해 증가하는 것으로 알려져 있다.

그림 11: 원 헬스 (One health) 모형 (출처: 유엔 환경 프로그램, 2020)

그림 12: 인구증가 및 자연파괴로 인한 신종 인수공통병의 발생 기전(Willam Kareshi, etc, Lancet, 2012)

원 헬스 접근으로 어떻게 미래의 또다른 팬데믹 출현에 대비할 것이지를 살펴보자. 2020년 7월 사이언스(Science)에 실린 ‘팬데믹 예방을 위한 생태경제학’이란 기고문에서 강조하고 있는 네 가지 전략은 원 헬스에 근거를 두고 있는데 요약하면 다음과 같다. 첫째, 자연 및 산림 파괴를 줄여야 한다. 그동안 개발정책의 일환 으로 목재 산업 및 농경지 확대를 위한 벌목과 개간이 광범위하게 진행되어 왔지만, 코로나19 팬데믹과 그로 인한 전대미문의 사회 경제적 피해 상황은 자연과 산 림을 훼손하는 개발을 근본적으로 되돌아보게 하고 있다. 전세계적으로 진행되고 있는 벌목 및 개간을 반으로 줄이기 위해선 약 10조원이란 적지 않은 비용이 들지 만 코로나19로 인한 경제적 손실은 이보다 수백배에 달하므로 개발 프레임의 근본적인 재고가 필요하다는 것이다 . 둘째, 야생동물의 반출 및 반입의 제한과 규정 을 강화해야 한다 . 아프리카 등의 가난한 나라에서는 굶지 않기 위한 식용의 목적으로 야생동물들을 수렵하는데 반해, 미국, 유럽, 중국 등 여러 국가에서는 다른 목 적으로 야생동물들을 기르거나 먹고 있다. 미국은 야생동물 최다 반입국이며, 중국의 야생동물 농장의 경제 규모는 년간 20조원을 상회하며 천 오백만 명이 야생동 물 농장이나 관련산업에서 일하는 것으로 알려져 있다. 코로나19의 기원도 우한의 수산물 시장이라고 알려져 있어 야생동물 취급시의 규제를 강화하고, 밀반출을 금지하고, 반입 및 반출과 관련된 법규를 강화할 필요가 있지만 이런 영역을 다루는 국제적인 기구 및 NGO의 활동이나 예산이 매우 미약하여 향후 이 부분의 강화 가 시급한 편이다. 셋째, 가축이나 야생동물에서 발생하는 인수공통감염병의 감시체계 강화 및 확산 방지를 위한 조치들을 취해야 한다. 조류 인플루엔자, 구제역, 돼지 열병 등 일부 감염병에 대해서는 일정 수준의 감시 및 살처분 등이 이루어 지고 있으나 선진국에 국한된 경우가 많고, 상당히 많은 개발도상국의 경우 정부의 취약한 재정과 행정력의 제한으로 인해 필요한 조치가 제대로 시행되지 못하는 경우가 많다 . 넷째, 축산 및 농장의 안전관리를 강화하고, 복지형 축산으로 전환해 야 한다. 앞에서 살펴보았듯이 동물 단백질의 대량 생산을 목표로 하는 비복지형 축산 구조는 동물들이 받는 스트레스와 생물학적 다양성의 상실로 인해 축산 동물 들에게 신종감염병 발생 위험이 높아질 수밖에 없다. 개발 도상국에서는 다소 요원해 보이지만 복지형 축산의 도입 확대가 전세계적으로 필요한데 (결국 지구 한구 석에서 발생한 신종 인수공통감염병이 전세계로 확산되어 나가면서 팬데믹에 이르는 것이므로) 이런 부분에까지 고소득 나라의 손길이 미치기를 기대하는 것은 쉽 지 않아 보여 우려가 된다.

13 일반적으로 산림의 25%가 사라지면 사람이나 가축이 야생동물과 접촉할 가능성이 유의하게 증가하는데, 벌목을 막기위해 (즉 벌목 금지나 제한으로 인한 경제적 손실을 보상하느라) 년간 10조원을 사용하면 야생 동물에 기생하는 바이러스가 사람이나 가축에게 전파될 위험도가 가장 높은 지역의 약 40%에서 그 위험도를 현저히 감소시킬 수 있다는 연구 결과를 인용하면서 벌목 등의 산림 파괴를 중단해야 한다고 주장하였다. 14 정부가 살처분과 관련해서 보상비를 농가에 지급해야 하는데 저소득 국가의 경우 정부가 재정이 부족해서 이런 조치들을 쉽게 취하지 못하는 경우가 많다.

5. 나가며

에 거의 대부분의 나라가 백기 투항하며 무너져 내렸다. 그러던 중 12월8일 세 계 최초로 코로나19 백신이 84세의 커이 컬웨이씨에게 영국에서 접종되면서 인류의 반격이 시작되었다 .

5회로 기획하고 시작한 ‘세계화 시대의 감염병, 감염병의 세계화’ 시리즈를 마 치게 되어 개인적으로는 다소 아쉽기도 하지만, 일단의 짐을 내려놓게 되어 홀 코로나19에 대한 출구전략은 마련되었지만, 코로나19 이후 언젠가 닥칠지도 가분한 마음이 들기도 한다. 모를, 아니 언젠가 또다시 닥치게 될, 새로운 바이러스의 공격에 대해 어떻게 대비해야 할 것인가란 질문 앞에 숙연해진다. 미래의 팬데믹 예방을 위해선 여 작년 2월말 첫 호를 쓸 때는 과연 말 그대로 지구촌 구석구석까지 바이러스에 러 인문학자들이 이야기한 것처럼 자연의 정복과 함께 진행되어 온 인류 문명 게 처절하게 점령당하게 될지, 아니면 멀지 않은 시기에 반전의 계기가 나타날 에 대한 성찰과 반성에서부터 시작해야 한다. 공중보건학적 접근이나, 과학 수도 있지 않을까 하는 막연한 기대 속에서 특집을 시작했었다. 하지만 코로나 적 솔루션에서부터 눈을 돌려 자연과 공존하는 마음을 갖고 겸허하게 포스트 바이러스는 예외 없이 지구촌 곳곳을 매우 잔인할 정도로 휘갈겼고, 그 위력 앞 코로나19 시대를 준비해야 할 것이다.

15 12월 8일 국내 한 일간지의 헤드 라인은 ‘인류의 반격이 시작되다’였다. 16 코로나-19에 대한 인문학적 접근과 성찰에 도움을 주는 책으로는 「코로나 사피엔스」, 「 오늘부터의 세계」, 「 팬데믹과 문명」 등이 있다. Reference 참조.

References

논문 / 특집 리포트 / 저서

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기사

웹 사이트

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